20世纪50年代四川农村的联合诊所

刘丽平

建国初期，四川农村地区的医疗卫生资源极为缺乏：基层医疗卫生机构没有建立起来，基层医疗卫生人员较少，医疗卫生设备几乎没有。在如此医疗状况条件下，预防治疗疾病，保证农民的身体健康和生产的顺利进行，成为农村医疗卫生工作的主要任务。联合诊所即是在当时特定的历史条件下，发挥农村的社会医疗资源，在国家政策的统一指导下，为民众服务的一种社会福利事业。目前关于联合诊所的研究较多[1]，但对20世纪50年代四川农村地区联合诊所的研究较少，本文在资料基础上力图呈现20世纪50年代四川农村地区联合诊所的发展情况和其主要参与的医疗实践，并在此基础上对联合诊所的作用进行评价。

一、联合诊所的组建

四川农村的联合诊所出现于20世纪50年代初，是在土改卫生工作队、巡回医疗工作队的协助下成立的基层医疗卫生组织。以开业的中西医协会会员为主，采取自愿合作、民主管理、分工负责的组织形式，按照主管卫生机关统一计划并指定的地点设立。以私人合营形式为原则，有中医联合、西医联合、中西医联合三种方式。3 人以下者谓之医疗站，诊所一般是5—7 人[2]。工作任务有：诊疗工作，发药配方，协助地方卫生工作（防疫工作：防疫注射、种痘、卫生宣传、疫情报告、急性传染病的预防和管理、环境卫生、疾病统计工作），加强政治业务学习。

联合诊所是卫生人员自愿结合的社会福利事业；它的任务是发挥集体力量，解决工农群众医疗疾病问题，凡参加联合诊所的人，都是诊所的成员。按劳动、按技术取酬，薪资的标准根据业务收入情况，参照当地一般医生的收入，在当地人民政府领导下民主评定。同时，为照顾事业的发展，联合诊所经过民主讨论提取适当数量的公积金。按半年提出35%为福利金，45%为事业发展基金，其余20%通过民主评定，奖励工作积极及家庭负担过重者。乡村联合诊所附设的药柜配方部，为便利群众，也可接受外来处方，但不得贩卖药品，均按政府规定的标准收取药费，不得多收[3]。诊所一切收费均由当地卫生行政机构批准，在不影响业务及不超过35%的原则下对赤贫或军烈属可给予减免费，其余一半由自己承担外，其他由县卫生院报销[4]。

二、联合诊所发展情况

为适应土改后广大农村对医药卫生的需要，在土改卫生工作队的推动下，各行署卫生厅开始建立联合诊所。川西区土改第2 期成立联合诊所75 个，第三期137 个，第四期134 个，共计346 个。联合诊所采取私人合作的方式，股东即工作人员，经营利益上一致，并且鼓励有处方的中西医师参加，取得较好的成效。诊所人员为农民解决了疾病问题，得到农民的欢迎。川南区仅宜宾市区1951年已成立6 个中医或中西医联合诊所，还有5 个中药联营社，3 个西药联营社[5]。为解决乡镇距县城远，农民疾病无处求医的情况，计划1951年下半年起，经过医协用民办公助和私人联合的形式洽办若干医药合作社，或联合诊所。内江专区应再和较大乡镇成立13 个以上卫生所，乐山专区除已成立8 个所外，应再建立2 处卫生所或医药合作社，宜宾除已成立6 个所外，应再新成立7 个所或医药合作社，泸县专区成立8 个所；自贡市成立2 个所，泸州市在小市、蓝田各成立1 个所；西昌、富顺应争取每个区都成立1 个卫生所或医药合作社或联合诊所[6]。1951年11月起，川北区开办遂宁专区中医进修班一期，六个月毕业计有学员40 人。学员毕业后仍回各地参加防疫工作，组织联合诊所[7]。到1952年11月30日为止，达县专区群众性卫生机构102 个。其中，西医诊所11 所，中医诊所15所，西医联合诊所5 所，中医联合诊所39 所，中西医联合诊所32 所，联合诊所占群众性卫生机构的74.5%[8]。川东区1951年成立联合诊所者有139 所，其性质是民办公助，全区多属试办性质，发展极不平衡。如广安一县即成立有24 所，其他地方还未成立。广安区龙凤乡联合诊所取得了许多经验，在群众中树立了威信[9]。1952年，要求群众性卫生组织普及到区，重点建立乡村卫生机构（如卫生小组、卫生委员），提倡组织联合诊所及医药合作社。计划川东、川南、川北各建立30%；云南、贵州、西康各建立10%。并且重视对已建立的卫生基层组织工作的领导，尤其是思想领导和依靠群众的监督[10]。至1952年年底，全省已有城市医院30 个、床位4270 张，较解放前增加6.2 倍；工作人员4992 人，较解放前增加5.2 倍；县卫生院135 个，床位较接收时增加为4.06 倍；区卫生所531 所，联合诊所1131 所[11]。

1953年，各级卫生机关在 “ 发动组织联合诊所办法 ” 的原则下，已发展与组织了联合诊所1131 所，参加卫生人员10350 名[12]。1954年，全省共有中医联合诊所1509 所，其中全部由中医组织起来的联合组织有822所，参加联合诊所的中医有6700 多人，联合诊所在担负治疗任务方面起了带头作用。如彭县九尺乡联合诊所（中医14 人）1953年诊病达62269 人[13]。1955年年底，全省联合诊所发展到3240 所，较1954年增加148所。联合诊所人员大部分为中医，一般设有中药配方部。据金堂、广汉、达县、开江、巴中、温江、涪陵7 县和南充市统计，当年共有联合诊所242 所，中医1121 人，占成员总数1469 人的76.31%，附设中药配方部的有134 所，占诊所总数的55.4%[14]。到1957年年初，分布在全省城乡的基层卫生事业机构共6488 个，有人员50244 人，其中联合医疗机构（主要是联合诊所）占82.51%，人员占88.97%。此外，尚有社会开业的中医医师等20979 人[15]。联合诊所绝大多数是由中医自愿组织起来的社会主义合作性质的社会福利事业，全省中医联合诊所2312 所，另有中西医联合诊所3000 余所，共5353 所[16]。除308 所在城市外，其余都分布在乡村，中医药人员31056 人（其中中药剂人员3738 人），占人员总数44700 人的69.5%[17]。联合诊所担负着农村80%以上的医疗任务，有的诊所还建立有简易病床，和农村生产合作社订立了医疗保健合同，采取逢场集中应诊；闲场分散巡回，定时定点深入田间、农户问病送药，方便病人就医。除治病外，联合诊所还担负卫生防疫和妇幼卫生工作，成为具有综合服务功能的基层卫生机构。

1957年，加强对现有联合诊所的领导与管理，不再增加数量。在人民公社化运动中，联合诊所普遍转为公社卫生院。原有的三权（人、财、物）归公社所有；大队（管区）普遍建起卫生室（站），出现了 “ 半农半医 ” 和不脱产的卫生院，形成了农村基层卫生网的雏形。

三、联合诊所的任务

1.开展妇幼卫生和卫生宣传工作。基层卫生事业机构（县区卫生所、联合诊所）直接接近广大群众，担任所在地区医疗预防、卫生防疫、妇幼卫生和卫生宣传等工作。其在业务、技术关系上，除受县人民医院的指导外，并接受县防疫站的业务技术指导[18]。联合诊所是乡村的重要医疗资源，积极参与推行新法接生，重点试行新育儿法，加强对儿童的保健指导工作中。

1954年，据149 个市、县统计，新法接生576309人，新法接生率为21.7%。其中，城市新法接生率为75.7%、乡村为18.6%。西康省新法接生9072 人，比1952年增长4.28 倍。新法接生的推行，产褥热及新生儿破伤风发病率逐渐下降。1955年，据171 个市、县统计，新法接生61,2561 人，乡村为21.6%，边远山区和少数民族地区，因经济、文化水平低，医疗卫生条件差，新法接生率在10%以下。1957年，全省妇幼卫生机构和人员的发展，使新法接生率上升为37%[19]。

同时，各地联合诊所还配合增产积肥,开展群众性的爱国卫生运动及卫生宣传教育，提高了群众的卫生常识。结合生产、当地中心工作，根据不同情况和群众不同生活条件，利用人民中固有的卫生习惯和主要节日进行卫生常识宣传教育。1954年，据24 个地区的报告，仅在农业生产合作社、互助组重点积肥即达28740吨及1906710 担[20]。卫生面貌也在显著改变，剑阁一个公社实行了 “ 烟囱上房，窗户上墙，厕所改良，院院刷白墙，家家住新房，人人有牙刷，户户公筷化 ”[21]。

2.参与血吸虫、钩虫病的预防和治疗。血吸虫病和钩虫病在四川流行范围较广，感染率高，威胁着广大农民的身体健康，影响农业生产。各地以联合诊所为中心，吸收社会散在卫生人员，在当地党委领导下，就地开展防治工作。1956年，基层卫生事业机构和社会开业医生均积极投入以防治钩虫病、血吸虫为中心任务的消灭疾病工作中，并结合农忙季节，广泛开展巡回医疗活动。血吸虫病的治疗方面，早期病人由防治组、区卫生所、联合诊所负责治疗；联合诊所参加钩虫病的防治工作，采取不脱产的形式，就地分片包干负责，结合本身业务来进行工作。所需经费原则上自给自足，药片（四氯乙烯）由省按照各地的治疗任务统一拨款，各县自行向医药公司订购。在治疗工作中,以一半的药品无偿发给联合诊所作为辅助,一半应收回成本。收回成本的办法是公私各一半，或者根据联合诊所的收入情况，分别给以全部补助、部分补助或不予补助等等，由各地自行安排[22]。据1956年全年不完全的统计，门诊治疗即达5190 多万人次，其中联合医疗机构即占89.2%[23]。

据不完全的统计，1958年收治血吸虫病人249000余名，占应治人数的83.3%；治疗钩虫病人19664000 余名，占应治人数的60%。全省46 个血吸虫病流行市县，已有39 个县基本消灭了血吸虫病，34 个县市消灭了钩虫病，14 个县消灭了疟疾，1 个市消灭了血丝虫病[24]，有力保证了生产的进行。据重点调查，南川县在基本消灭 “ 七害 ” 和钩虫病以后，增加了6000 多个劳动力；剑阁县前锋社对486 户进行调查统计，1958年上半年与1957年同期相比，每个劳动力平均多出勤36 天，减少医药开支1100 多元。群众用这样的诗歌来歌颂除害灭病成果和人们的精神面貌， “ 万代七害从此绝，千年污泥翻了身，田增五谷人增寿，社会主义新农村 ” ， “ 今年铁树开了花，血吸虫病连根拔，人人健康生产好，个个乐得笑哈哈 ”[25]。

同时，联合诊所还积极地参与到巡回医疗中，1954年，武胜县人民政府组织城区和农村中联合诊所开业的新旧医生，成立9 个农村巡回医疗组，深入农村为农民治病。根据4 个组15 天来不完全统计，他们共治疗了2179 人，其中患钩虫病的40%左右，治愈率达到70%以上[26]。有的联合诊所直接与当地农业生产合作社订立 “ 医疗防治合同 ” ，定期对口提供医疗服务，既解决了社员们医疗上的困难，也开展了农村卫生工作。

四、联合诊所存在的问题、评价和启示

1.联合诊所存在的问题和评价。联合诊所由于制度不健全、行政领导不明确、技术指导关系没有合理地建立起来、收益分配不合理、忽视诊所成员思想政治教育，仍存在一些问题。比如，对联合诊所的认识不够，有人认为收入少无前途，因而拉拢病人到自己家里去看。1957年2月，省卫生厅和中国人民银行四川省分行发出《关于联合诊所贷款问题的联合通知》、省卫生厅发出《关于整顿基层卫生事业机构的意见》和《加强联合诊所整顿与管理的意见》等一系列措施，明确联合诊所的性质，加强了联合诊所的行政领导和业务领导，合理调整了收益分配，重视思想教育，使联合医疗机构得到巩固提高。全省城乡基层卫生事业机构发展到6488个，其中联合医疗机构（主要是联合诊所）占82.51%[27]。

20世纪50年代，四川农村地区的联合诊所是采用私人合作形式，在政府领导扶持的方式下，建立起来的基层医疗卫生组织。在医疗资源极为匮乏的年代，发挥私人的力量，在政府的领导下，解决农民的医疗需求，在具体的农村血吸虫病防治、钩虫病防治、妇幼卫生、卫生知识宣传、卫生运动中发挥了重要作用，在一定程度上减轻了 “ 国家和公社（大队）的负担，很好地适应了当时农村的经济状况 ”[28]。它把分散的农村庞大的中医力量发动起来，与西医一起共同承担起农村的医疗卫生工作，有助于促进中西医之间的交流、互助和合作，消除中西医之间的隔阂和促进中医自身的科学化。其次，中医一直在农村的生活中发挥着重要的作用，中医参与联合诊所有利于在农村中建立起民间亲情关系网络，增强宣传和预防效果。最后，联合诊所的组建为中医提供了发展的平台，提高了中医的政治和社会地位。

2.启示。联合诊所是在公立医疗机构还没有建立起来，无法满足农民的医疗需求时，采取私人合作的方式，为农民服务的。20世纪50年代末期，在大力开展合作医疗的情况下，联合诊所纳入公社，转为公社卫生院。改革开放后，各地又出现了类似于联合诊所的医疗机构，它们有助于解决城镇闲散医务人员的生活出路，规范医疗秩序，提高个体诊所质量，解决群众低层次医疗需求，丰富了国家医疗卫生体系内涵[29]。

这也启示我们，在新时期的医疗卫生体系建设中，一方面要坚持医疗的公益性、公平性，同时也要大力发展社会办医。现代社会，民众对医疗服务的需求是多层次的，除了公立医疗机构外，其他的社会医疗资源也应该利用起来，来满足民众需求。国务院印发的《 “ 十三五 ” 卫生与健康规划》指出： “ 放宽社会力量举办医疗机构的服务领域要求，支持社会力量以多种形式参与健康服务……鼓励公立医院与社会力量共同举办新的非营利性医疗机构，满足群众多层次医疗服务需求。 ”[30]丰富的医疗资源和高端的医疗服务水平是健康中国得以实现的重要保障，我们应该大力发展社会办医的力量，满足群众对医疗服务的不同层次的需求。当然，对社会办医，国家应该加强监督和引导，制定相应的法文和规则，规范市场秩序，保障医疗的质量和安全。