集团化医院落实分级诊疗制度的区域性实践

文/石朝凯 张先祥 王易林 刘华文

重庆大学附属三峡医院积极探索集团化医院管理模式、多措并举创新分级诊疗模式，以创新分级诊疗制度为依托，着力构建全方位新型基层健康服务体系。

分级诊疗制度是“深化医疗卫生体制改革、创新医疗服务模式”的首要着力点。当前我国公立医院尚未建立有效的内部运行机制，管理模式和管理理念相对陈旧、诊疗服务体系设置不合理、资源配置不均衡、基层服务能力薄弱且难同质化、医患矛盾突出等问题依然严峻。分级诊疗是颇具特色的改革方式，可有效改变不合理的就医体制，构建科学合理的就医秩序，是缓解“看病贵、看病难、看病远”等问题的重要策略，也是深化医疗卫生体制改革突破瓶颈的关键。

地处渝东北三峡库区的重庆大学附属三峡医院（以下简称“三峡医院”），是一家拥有1个总院、8个特色分院、6大医学中心的大型综合性三甲医院，辐射渝、鄂、川、陕地区，承担着周边23个区县2300万人口的公共医疗救治任务，是重庆大学直管附属医院。面对公立医院改革，如何合理配置医疗资源、落实分级诊疗制度、形成有序就医格局、助推基层医疗服务能力发展，是集团化医院的重要使命和研究课题。

组建医疗集团（授牌14 家基层医疗卫生机构）。

三峡医院通过创新集团化发展思路，完善紧密型医共体模式、松散型医院联盟模式有机结合的特色发展体系，充分发挥区域医疗卫生中心优势，以“三个帮扶”（免费帮扶、全面帮扶、精准帮扶）为原则，以贫困户专职医师制、医疗集团导师制、组建医疗集团、建立联合病房等举措为抓手，实现了“一共赢、四免费”“四个一体化”“六个落实”，为基层实现精准“输血+造血”帮扶，切实增强了百姓就医的满意度、幸福感、获得感。该发展路径可行，亮点突出、成效显著。

紧密型医共体模式

为提高基层医疗卫生机构的综合服务能力，增强龙驹镇深度贫困镇群众的就医获得感和幸福感，三峡医院于2019年10月对万州区龙驹镇中心卫生院进行全面托管，成立重庆大学附属三峡医院龙驹分院，并纳入二级机构体系管理，力争3年内达到二级医院水平。此举是攻坚深度贫困、推进医药卫生体制改革、加强医联体建设的大胆创新，也是推动区域医联体建设的升级，在重庆市开创了三甲医院全面托管乡镇中心卫生院的先河。自成立以来，成效显著，目前正在按照重庆市委“医通、人通、财通”文件要求创新升级管理模式。

组建医疗集团是深化医药卫生体制改革，加快推进分级诊疗，促进城乡卫生统筹发展，服务健康中国战略的重要举措。龙驹镇中心卫生院等14个基层医疗卫生机构成为三峡医院医疗集团成员单位。通过抓重点、补短板、强弱项、大胆探索、锐意创新等方式，帮助建立符合实际的运行机制，促其医疗技术和管理水平上新台阶、医院等级提升，推动成员单位提质转型，促进医疗集团可持续健康发展，真正实现“无病健康干预、小病在基层、大病进医院”，让健康卫生服务公平可及、系统连续，让人民群众有更多就医获得感。

表1 医疗集团联合病房诊疗工作情况一览表（数据截至2021年10月）

三峡医院作为牵头单位，通过创新医共体建设机制，制定医疗集团“互利互惠、合作共赢”公约和准则，在医疗集团成员单位中成立了26个“联合病房”，常规设置内科、外科、特色专科联合病房，把联合病房建在基层，让百姓就医少跑路。

三峡医院选派数十位拟晋升副高职称的医师任联合病房业务主任。按照“任务到人、量化考核、严格管理”的办法，使下沉医师“下得去、沉得住、出实效”，发挥提升基层医疗卫生服务能力、推进分级诊疗的作用。同时，三峡医院开发了医务人员培训“基层版”，创立急危重患者抢救流程“简化版”，创建联合病房考核激励机制“创新版”，梳理66种基本疾病“优化版”。下沉医师借助自身技术和经验优势，定期开展教学查房和业务讲座，推广适宜新技术和新项目，帮助基层医护人员提高疾病诊治能力，全面提升基层医院66种基本疾病的诊治水平。

“联合病房”成立后，充分发挥了下沉医务人员推进分级诊疗的作用。随着基层医院诊疗水平的提高，基层急危重患者能及时、高效地转诊到三峡医院。三峡医院也能放心将恢复期或康复期患者转诊至联合病房，切实破解了“分级诊疗、双向转诊”的瓶颈，提升了双向转诊效率。

松散型医院联盟模式

三峡医院创新发展跨区域医联体建设模式，与巫山县红叶医院结为医联体，以促进“优质医疗服务资源下沉、提升基层医疗能力、满足群众健康需求”为目标，从医院管理、学科联盟、人才培养、技术支持、科研创新、远程会诊六方面，全方位、深层次鼎力支持巫山县同济医院发展，助其实现医教研协同可持续健康发展，共同搭建为百姓健康服务平台。

利川市谋道镇苏马荡避暑地是三峡医院公共医疗卫生救治辐射地区，每年夏季，苏马荡避暑地人口激增，以老人和儿童居多。为满足该地区的就医需求，三峡医院创新建立跨省合作医联体，与谋道中心卫生院成立医联体，通过派驻医疗专家和巡回医疗队、提供远程会诊、专科进修、短期培训、慢病管理及相关软硬件支持方式，推动优质医疗资源下沉，并建立起急救绿色通道，为“时间就是生命”的中风、心梗等急重症患者打通“生命通道”。

三峡医院以“七大创新举措”为抓手，助推分级诊疗的落实：一是创新实施“一共赢四免费”；二是创新提出“四个一体化”；三是创新提出“六个落实”；四是创新建立贫困户专职医师制；五是创新建立“医疗集团导师”制；六是创新实现贫困户健康体检全覆盖；七是每月召开医疗集团例会。

一共赢：充分考虑地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，与29家市内、1家市外基层医院形成医联合体，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，实现学科联盟、合作共赢。

四免费：一是建立区域性医疗信息平台，免费提供信息终端，开展远程会诊、影像诊断、心电诊断、病理诊断、培训等，实现“基层检查，上级诊断”。远程医疗技术是一种新型医疗模式，基于信息化的“移动医疗”技术可以提高患者就诊效率；二是建立便捷高效培训机制，免费提供灵活机动，不限学习时间长短、人员名额、专业，随到随学的专科进修、短期培训、慢病管理等；三是建立对口支援轮流派驻制度，“患者不动，医生移动”，免费派驻专家和巡回医疗队，促进优质医疗资源下沉；四是建立急救绿色通道，免费赠送急救车，提供急救车载终端，快速有效双向转诊。

四个一体化：设立分级诊疗办公室，以运行机制、管理模式、医疗服务、考核评价四个一体化为总目标，科学制定5年共同发展规划，从强化医院管理、加强学科建设、促进专科联盟、完善人才培养、加快信息建设、畅通绿色通道、提供硬件支持、后勤服务一体、加强质量管控、探索DRGs付费10方面对医联体、医共体单位予以帮扶，逐步实现同质化、一体化。

六个落实：在医共体单位内落实帮扶团队、帮扶制度、帮扶技术、帮扶平台、帮扶配置、帮扶管理。

“贫困户专职医生”制：从讲政治、顾大局、强党性、惠民生的角度出发，切实解决“三保障”之医疗保障问题，聚焦“看得起病”“看得好病”“防得住病”，充分发挥辐射引领作用。全院800名贫困户专职医生按照“一位医生对接三户”的原则，为龙驹镇21个村、2355户、7770名建卡贫困户提供精准健康医疗服务，包括摸清健康状况、宣传健扶政策、开展慢病管理、精准医疗救治、提高健康素养等。

医共体“导师制”：院内选聘综合素质突出的高级职称专家90余名作为培训导师，与基层医务人员建立师徒关系，采取“导师制”模式，通过学员定期来院学习、导师定期下基层指导的方式开展传帮带教，为基层精心培育“同质化”医生，让资源真正下沉，提高成员单位诊疗和管理水平，造福三峡库区百姓。

贫困户健康体检全覆盖：三峡医院投入47万元，为龙驹镇1104名建卡贫困户免费进行健康筛查。

固定时间，每月10日定期召开医疗集团例会，商议解决集团成员反馈问题并帮扶发展。

分级诊疗体系完善建议

实现合理的分级诊疗秩序，是新医改着力重要解决的难题。国家卫生健康委主任马晓伟强调“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”。本研究为落实分级诊疗制度，充分发挥公立医院的公益性质和主体作用，将机制转换、公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，采取以上措施，推进技术下沉，实现“医通”；推动人员下沉，实现“人通”；强化资产管理，实现“财通”，着力提升基层医疗卫生机构作为居民健康“守门人”的服务水平，构建全方位新型基层健康服务体系，确保集团化医院可持续健康发展，促进三峡库区卫生健康事业进步。通过积极探索、创新管理模式措施和管理理念，三峡医院取得初步成效。然而，在实践中仍然面临着诸多问题，如医疗卫生机构间存在信息孤岛、财政补助多用于医保支付、居民对分级诊疗相关政策认知程度不高、基层医疗卫生人才缺乏等问题。政府在建立三级医院与基层医院分工协作、实现医疗资源合理配置中起主要作用，建议各级政府可采取以下措施，促进和保障分级诊疗体系完善。

一是加大长效投入，完善基层医院基础设施建设，引导基本医疗服务需求的理性释放与合理分流，促进健全完善三峡库区分级诊疗体系。二是协调扩大医疗集团、专科联盟规模，解决体制和机制僵化问题，厘清各级医院职责与权限。完善政府对公共卫生服务补偿机制，完善医保相关配套政策的制定与编制改革等问题，逐步达到分级诊疗的集团化、医疗服务的层级化。三是积极推进DRGs-PPS试点，确保医保支付改革与分级诊疗制度及模式创新步伐一致，发挥医保杠杆及激励约束作用，从支付制度上助力医疗服务层级化分流。四是完善社会就医引导机制，建议充分发挥价格、医保、财政的引导作用，改变患者就医意识。五是建立和推行基层人才引流与骨干培养制度，充实基层医院人才队伍，提高基层医院临床医师的医疗水平和职业素质。并通过实施家庭医生签约制度、全科医师培训、住院医师规范化培训制度，充分发挥家庭医生、全科医师在分级诊疗中的首诊与转诊作用。

从医联体到医共体，从医疗集团到联合病房，三峡医院在渝东北片区推进落实分级诊疗制度中起到了带头作用和示范效应，让基层医院及患者切实受益。未来医院将继续坚持“以人民为中心”“生命至上、健康第一”的理念，深入研究与实践医疗集团分级诊疗制度，把“分级诊疗、双向转诊”做实、做细、做出成效，力争在分级诊疗、集团化医院发展战略等医改关键环节和重点领域取得更大突破，增强群众就医的满意度、幸福感、获得感，并为政府相关部门和各级医疗卫生机构落实分级诊疗制度提供参考。