全国医疗机构临床营养医疗服务与质量安全调研

——齐玉梅 马旭东 刘先夺 马 方 秦环龙 马向华 胡 雯 李增宁 陈 伟 张勇胜 王 建 闫忠芳 陈立勇 郭瑞芳 薛玉珠 朱翠凤 刘 莹 张 明 邱小文 刘文苑 王丽静 田晓晓

1 国家临床营养专业医疗质量控制中心 天津 300170 2 国家卫生健康委员会医政医管局 北京 100044 3 天津市卫生健康委员会 天津 300070

2018年，天津市第三中心医院获批成为国家临床营养专业医疗质量控制中心。中心制订临床营养专业质量控制指标，纳入国家医疗质量控制数据收集系统，同时组织质控专家委员设计调研内容，在全国范围内首次开展临床营养专业医疗质量与安全现状调研，以期全面了解我国临床营养专业医疗服务和质量安全工作形势。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于该系统全国抽样调查数据(2018年1月1日-12月31日)。全国31个省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团，不含港澳台地区)共抽样选取8 187家医疗机构进行数据填报(含公立综合医院、民营综合医院、专科医院)。依据数据完整度、可信度进行筛选，纳入6 985家二级及以上医疗机构进行分析，有效率为85.32%。

1.2 研究方法

所得数据应用Excel 2019软件进行处理，基于“结构-过程-结果” 医疗质量管理分析框架，应用频数、构成比等对营养科结构性指标、过程性指标、结果性指标进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 结构性指标

2.1.1 营养科组织管理及功能区建设 6 985家医疗机构中，共1 659家设置营养科并开展相关工作，设置比例为23.75%。按医疗机构等级分析，三级医院平均设置比例为63.32%，二级医院为7.44%；按机构类别分析，公立医院为28.27%，民营医院为6.75%；按机构性质分析，综合医院为27.35%，专科医院为15.54%。见表1。

表1 二级及以上医疗机构抽样例数及营养科设置情况

在组织管理方面，857家医疗机构营养科归属医技科室，占51.66%；归属临床科室446家，占26.88%；归属后勤189家，占11.39%； 归属其他部门167家，占10.07%。

在功能区建设方面，1 290家(77.76%)医疗机构开设营养门诊，310家(18.69%)建立肠外营养配制室，926家(55.82%)建立肠内营养配制室，870家(52.44%)建立医疗膳食配制室，189家(11.39%)建立营养生化检验室，42家(2.53%)建立专科营养病房， 16家未建设任何功能区。

2.1.2 营养专业人员队伍 营养科专业医、护、技人员合计7 454人，其中营养医师占44.70%，营养护士占24.94%，营养技师占30.36%，平均营养科医床比为1:532(即平均每千张编制床位数仅配备1.88名营养医师), 平均营养科技床比为1:786(即每千张编制床位数仅配备1.27名营养技师),营养医师、护士人数比(医护比)为1.79:1，营养医师、技师人数比(医技比)为1.47:1，见表2。营养科医师执业类别主要包括临床、公卫和中医，总人数分别为2 071人、871人、178人。

表2 二级及以上医疗机构营养科医护技人员学历及职称分布

2.2 过程性指标

2.2.1 营养风险筛查率 营养风险筛查率为完成营养风险筛查的住院患者例数占同期住院患者总数的比例。本调查中，有1 325家医疗机构开展营养风险筛查工作，营养风险筛查率为18.97%。

2.2.2 营养风险阳性率 营养风险阳性率为经专业营养风险筛查工具评估为阳性的住院患者例数占同期进行营养风险筛查患者总数的比例。本调查中，医疗机构住院患者营养风险筛查阳性率为19.81%。

2.2.3 营养治疗占比 营养治疗占比为接受营养治疗(包括肠外、肠内、膳食营养治疗)的住院患者例数占同期住院患者总数的比例，同一患者可在1次住院期间接受1种及以上营养治疗。本研究结果显示，住院患者肠外营养治疗占比为3.14%，肠内营养治疗占比为6.73%，膳食营养治疗占比中的基本膳食治疗占比为29.24%、营养素调整膳食治疗占比为8.57%(糖尿病治疗占比3.24%，限制蛋白质膳食治疗占比0.49%，低嘌呤膳食治疗占比0.23%)。

2.3 结果性指标

2.3.1 营养门诊投诉率 1 290家开展营养门诊工作的医疗机构中，有37家医疗机构上报门诊投诉情况，总投诉20 247例，投诉率为1.71%。

2.3.2 营养治疗不良事件发生率 71家医疗机构上报肠外营养治疗不良事件，共993例，发生率为0.96%。706家医疗机构上报肠内营养治疗不良事件，共4 934例，发生率为0.18%。200家医疗机构上报膳食营养治疗不良事件，共432例，发生率为0.003%。

3 讨论

3.1 营养科管理现状及存在问题

《全国医院工作条例》《关于加强临床营养工作的意见》《医疗机构基本标准》《临床营养科规范化建设与管理指南(试行)》《三级综合医院等级评审标准》等均明确规定三级医院和二级医院应设置营养科，其他医院可设立营养诊室，不断推动我国临床营养科发展，使营养科工作从保障型服务转型为技术型服务。但1994年《医疗机构诊疗科目名录》中未纳入营养科，导致全国大部分医疗机构执业许可证诊疗科目中均不包含营养科，营养科组织管理归属混乱，无法界定其执业范围和应承担职责，重症营养不良、代谢紊乱等需要专科救治的患者无相应专科承担主体。诊疗科目设置缺失，使科室建设、工作场所、专业队伍、专业诊疗设备等无参照标准，导致营养科设置和管理各不相同，工作水平不平衡，长期无法规范和统一，难以满足日益增长的临床营养诊疗需求，也严重制约了临床疾病救治效果及医疗服务质量与安全水平提升。

3.2 营养专业队伍建设现状及存在问题

科学的专业人员结构和充足的医疗资源配备，对于推动学科发展、提升专业水平、保障诊疗安全具有重要意义。营养专业队伍包括营养科医师、营养技师与营养护士，均应为接受过正规医学专业学历教育的人员。2019年《中国卫生健康统计年鉴》[1]中报告全国二级以上医疗机构床位数约为520万张，按照营养科医师与床位比1：100～1：150计算，营养医师应为3.5万～5.2万，营养技师同上，都存在较大缺口。

营养专业队伍中，营养科医师是决定营养诊疗科学、有效、安全的关键。美国跨学科联盟呼吁各医疗机构应关注所有患者住院期间及出院后的营养不良情况，认为营养科医师在营养治疗中具有不可替代的作用[2]。目前，我国专职专科的营养医师队伍已经形成，但营养医师仍严重缺编。同时，我国在医学院校教育阶段未开设临床营养专业课程，未能建立营养科医师培养及培训机制。临床医师接受的营养诊疗相关知识多来自短期培训、会议交流、文献阅读等，多数临床医师营养专科理论知识和技术应用能力较薄弱，导致临床营养从营养筛查、营养评估、营养诊断到营养治疗整体都存在安全隐患。

3.3 营养诊疗工作开展现状及存在问题

现代临床营养诊疗工作包括以营养支持、代谢支持、代谢调理、免疫营养、营养药理等知识为理论基础，通过膳食评估、人体测量、人体组成成分分析、能量代谢测定、营养生化检验、营养与疾病状态评估等对患者营养状况进行营养诊断，根据患者能量和营养素需要量及比例，应用膳食营养、肠内营养、肠外营养手段实施营养治疗，并根据患者营养状况和疾病状态及时动态调整，从而构成集营养筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗为一体的营养诊疗全流程。

本调查结果显示，我国住院患者的平均营养筛查率为18.97%，营养风险筛查阳性率为19.81%。对比国外数据，美国住院患者营养不良率或营养不良风险比例为20%～50%[3]，亚洲住院患者营养不良率超过40%[4]，澳大利亚和新西兰64%的医疗机构开展常规营养风险筛查[5]，英国93%的医疗机构进行常规营养筛查，部分欧洲国家营养风险筛查率为21%～73%，其中营养风险筛查阳性率平均约为27%[6]。而本次调查数据反映的营养风险筛查覆盖率较低，表明我国临床医师对营养风险筛查工作的认知和重视程度有待提升，营养相关知识普及性不高，使得营养治疗率偏低，导致后续营养治疗难实施；同时也反映目前营养诊疗流程、医嘱执行程序不规范，需进一步推动质量指标落实，加强对营养科建设及诊疗工作的监管。

4 小结与展望

医疗质量和安全关系到人民群众健康和对医疗服务的切身体验。持续改进医疗质量，提高医疗服务可及性、公平性，切实维护人民群众的健康权益，是卫生事业改革和持续发展的核心内容[7-8]。随着医学科学的发展和临床医疗需求的快速增加，越来越多的医疗机构已意识到营养诊疗是临床医疗的重要组成部分，营养科工作发展正在从营养保障服务、营养技术服务向营养诊疗服务转型，临床营养诊疗质量与安全已成为医疗质量与安全的重要内容之一。本次调研数据表明，国内临床营养专业和营养科建设发展处于快速提升阶段，营养医师队伍迅速扩大，但在结构质量和过程质量方面存在的相关问题亟待解决。

展望未来，政府部门、医疗机构、营养专业人员多方应共同协作，首先，提高对临床营养的认识和重视程度，意识到营养科是承担营养诊疗工作的主体，针对问题制订对策、计划或方案，规范营养科管理归属和诊疗科目设置，设置营养专业岗位(医、护、技)，明确岗位职责，建立临床营养核心制度及营养诊疗流程等标准规范，以推动临床营养学科建设。其次，大力建设高质量的专科营养医师队伍，提升其营养评估、营养诊断、营养治疗能力。按照临床营养工作性质，推动健全专科营养医师培养机制，与其他专科医师培养并轨和同质化，采取“5+3+X”的培养机制，促进营养诊疗和临床医疗的真正融合，满足各等级医院、基层医疗机构的诊疗需求，惠及健康、亚健康、患病人群的全生命周期。第三，进一步完善质控标准体系建设，建立质量指标，加强质控培训。以指标、规范为抓手，规范营养诊疗流程和医嘱执行程序，将营养诊疗工作纳入医疗服务与质量安全监管体系，从而提高营养诊疗质量安全管理科学化和精细化水平。