维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺全切术后疗效及复发原因分析

张万军，宋春燕，吉 果，蔡震川，李培贵

(四川省广汉市中医医院肾内科，四川 广汉 618300)

慢性肾功能衰竭维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者中继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)发病率仍居高不下，即影响患者生存质量，也减少预期寿命，以往以药物治疗为主，但不少患者治疗效果不佳或无效，国内外相关指南均推荐甲状旁腺激素(iPTH)>800 pg/ml可以作为甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)的适应证[1，2]，我国开展相关手术治疗较晚，尤其在基层医院，需要进一步总结不同PTX方式的经验及复发原因。本文回顾性分析我院MHD合并SHPT患者经内科治疗无效后行甲状旁腺全切术(total parathyroidectomy，tPTX)的临床资料，探讨tPTX对MHD合并SHPT患者的疗效及复发原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年3月至2019年12月在我院确诊的MHD合并SHPT患者，纳入标准：①iPTH水平持续升高：iPTH>600 pg/ml；②彩色多普勒超声检查提示至少1个甲状旁腺明显增大；③合并下列临床表现之一：顽固性高钙血症、难治性高磷血症，有下列突出的临床症状或表现如：关节疼痛、骨痛、行走困难、皮肤瘙痒，骨骼畸形、钙化防御，或发生促红细胞生成素抵抗性贫血；同时满足上述三项标准。排除标准：①合并严重心肺疾病不能耐受手术者；②凝血功能障碍，有出血风险者；③严重骨骼畸形；④合并严重精神疾病患者。共纳入28例MHD合并SHTP患者，年龄(52.5±9.39)岁；其中男7例，年龄(47.28±4.75)岁；女21例，年龄(54.19±9.99)岁；透析龄2～13年[(6.43±2.87)年]。

1.2 术前准备术前完善血常规、肝肾功能、电解质(包括血钙、血磷)、血PTH、凝血功能、输血全套检查，以及常规甲状腺彩超定位、心电图、胸片和心脏超声检查，评估心肺功能。术前1周开始口服1，25(OH)2VitD30.5 μg，每日一次。

1.3 手术方式及术后处理采用全身麻醉，充分暴露颈部区域，取胸骨上窝上约两指处横行切开6～7 cm切口，并逐层分离皮肤和皮下组织，向上下分别分离至甲状腺软骨、胸骨上窝处，并在颈前线切开颈白线，向外牵拉颈前肌群，在甲状腺外科包膜内仔细游离出上下极甲状腺，尽量切除所探查到的所有甲状旁腺组织，术后放置引流条，按部位标记出所切除的甲状旁腺，术中行快速冰冻检查，术后常规送组织病理学检查。术后安置心电监护，床旁备气管切开包，监测生命体征，尤其应注意观察有无抽搐等低钙症状的发生，术后至少每日1次检测血钙、磷，必要时增加检查次数。补钙方法和原则：维持血钙≥1.8 mmol/L，如发生抽搐或血钙<1.8 mmol/L，应立即予葡萄糖酸钙1 g静脉推注，增加盖三淳至4 μg口服，每日一次，可给予高钙透析(透析液钙浓度为1.75 mmol/L)，血钙水平稳定后可逐渐减少静脉补钙，维持血钙在2.0～2.3 mmol/L。

1.4 疗效评价观察术前，术后第1、4、12、24周血钙、磷、碱性磷酸、iPTH水平的变化情况。血钙和血磷使用全自动分析仪检测，iPTH采用放射免疫法测定。同时对手术前后患者的临床症状如骨痛、关节疼痛、皮肤瘙痒等变化进行对比。术后iPTH<300 pg/ml定义为手术成功，术后iPTH≥300 pg/ml定义为手术复发[3]。

1.5 统计学方法应用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验和重测量复数据的方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SHPT患者tPTX术前及术后血钙、磷、iPTH比较及低钙血症发生情况28例SHPT患者行tPTX术后第1、4、12、24周的血钙、磷、iPTH均较术前明显降低(P<0.001)，见表1。28例SHPT患者术后第1、2、4周发生严重低钙血症(血钙<1.8 mmol/L)分别为9例(32.14%)，8例(28.57%)，8例(28.57%)，至24周时顽固性低钙2例(7.1%)。

表1 SHPT患者tPTX术前及术后血钙、磷、iPTH比较

2.2 SHPT患者tPTX术前及术后临床症状比较28例SHPT患者术前伴发矿物质骨代谢异常相关症状23例(82.1%)，合并2种以上症状者10例(35.7%)，术后多数患者症状明显改善或消失，12周及24周时，症状明显改善或消失者分别为21例(75%)和19例(67.4%)，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 SHPT患者tPTX术前及术后临床症状比较 [n(%)]

2.3 tPTX术后复发与未复发患者相关指标比较tPTX术后SHPT复发6例，未复发22例。术前透析龄、血钙、血磷、血碱性磷酸酶比较，差异无统计学意义(P>0.05)，复发患者中术前iPTH水平显著高于未复发患者(t=-3.52，P<0.05)。见表3。

表3 tPTX术后复发与未复发患者相关指标比较

2.4 SHPT患者tPTX手术后复发的临床特点28例SHPT患者中复发(iPTH≥300 pg/ml)6例(21.43%)，其中第1周内即有iPTH≥300 pg/ml者5例，第2周1例，4周时均检测到iPTH≥ 800 pg/ml，其中1例术中切除3个甲状旁腺组织，4例切除4个“甲状旁腺组织”，1例不详，病理显示其中3例有“甲状旁腺结节状增生”，2例所切组织中实际为甲状腺组织。复发者中2例因iPTH >1000 pg/ml进行了第2次手术切除，术后未再复发，2例经药物治疗，iPTH能有效控制，2例持续半年后未控制达标。

3 讨论

我国于2016年发表了有关终末期肾功能衰竭患者SHPT患者手术治疗的专家共识[4]。但国内对SHPT手术中长期疗效，术后目标PTH值，复发病例处理尚无统一明确推荐。较多推荐甲状旁腺全切术+自体移植术(total parathyroidectomy with auto transplantation，tPTX+AT)以及甲状旁腺次全切除术(sub total parathyroidectomy，sPTH)[5]。本中心作为基层医院，长期透析患者多，有一定代表性，不少患者透析欠充分，因此长期并发症较多，无移植愿望，均采用了tPTX，希望通过分析tPTX术后血钙、血磷、iPTH等指标、临床症状的改善情况，术后并发症及SHPT复发特点，探讨tPTX手术对难治性SHPT的疗效、患者复发的可能原因，从而为基层MHD患者手术治疗SHPT的临床工作提供建议。

本研究中，tPTX手术切除后，患者血钙、血磷、iPTH均明显降低，因有报道tPTX术后可能导致术后早期严重低血钙、永久性甲状旁腺功能减退、再生不良性骨病，较少作为常规使用[6～8]；但在基层医院开展tPTX仍有现实意义。本研究使用tPTX方式，虽然术后发生低钙比率较高，术后1周(血钙<1.875 mmol/L)发生率分别为9例(32.14%)，但给予积极治疗(大量补钙和维生素D补充)，均未发生严重不良反应。同时，本研究纳入的SHPT患者中，有相关临床表现患者达到23例(82.2%)，主要临床症状有明显骨痛、行走困难、皮肤瘙痒等症状，tPTX后，临床症状缓解率达到92.85%，疗效显著，2例有症状者是手术后复发，可以认为tPTX手术仍是治疗难治性SHPT患者的有效方式，术后即显著降低PTH，明显改善患者症状，没有严重并发症发生。

目前有关PTX并发症和术后复发仍是不可忽视的问题，本研究中28例tPTX手术患者复发6例(21.43%)，其中4例切除4个“甲状旁腺”组织，病理显示其中3例有“甲状旁腺结节状增生”，2例所切组织中实际为甲状腺组织，复发后2例再次手术清除残余组织未再复发，提示PTH术后复发可能有残余甲状旁腺组织以及手术中未找到甲状旁腺，或误切甲状腺组织可能。据报道，PTX术后SHPT的复发率在5%～9.4%[9，10]，本研究中复发率21.43%，反应基层开展相关手术可能存在着差异和不足，本研究中发现，复发患者较无复发者iPTH更高，患者病情相对较重，术后病理也提示甲状旁腺结节样增生比率较高，可能这类患者更容易残留甲状旁腺组织；另外，本研究中，复发患者中2例发现甲状腺组织而非甲状旁腺组织，术前定位是否精准、手术探查是否仔细等因素不能除外。因此，减少复发可能，需要在内科治疗无效或PTH明显增高时及时考虑选择PTX手术非继续保守治疗延误时机，此外，术前更精准的定位检查，术中更仔细的探查甲状旁腺组织是手术成功的关键。文献报道甲状旁腺异位比率可高达30%[11]，术前应尽可能确认甲状旁腺的数目以达到彻底清除目的。目前，临床常用的术前定位方法较多，包括高频超声、99 m Tc-甲氧基异丁基异腈(99 mTc-MI-BI)双时相平面显像、CT、MRI等。比较推荐同时联合高频超声与MIBI-SPECTCT核素显像检查或联合薄层CT作为术前定位诊断的主要方法。因基层检查条件有限，多数仅使用超声定位方法。但本研究提示，PTH水平2000 pg/ml以上患者复发率高，因此，在术前评估中，如果PTH显著升高者，彩超不能探查到所有甲状旁腺，为减少术后复发可能，联合核素或CT等检查是很必要的。

综上所述，tPTX仍是难治性SHPT一项有效的治疗方式，能明显降低过高的PTH，改善钙磷代谢紊乱导致的骨关节疼痛、皮肤瘙痒、行走困难、贫血等症状，能显著改善患者的临床症状，提高了MHD患者的生活质量，但术后应注意严重低钙的发生；同时，对MHD合并SHPT患者适时给予PTX治疗，术前精准定位，利用联合检查可提高定位准确性，进一步提高手术清除效率减少复发。但本研究为小样本回顾性研究，缺乏不同手术方式的对照，样本量小，具有一定局限性。