丙泊酚静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉对肝癌手术患者麻醉效果、免疫功能的影响研究

贺 峰，霍建臻，白建云，王 雄，党炳文

(1.陕西省榆林市第三医院，陕西 榆林 719000；2.陕西省榆林市第二医院，陕西 榆林 719000；3.陕西省榆林市第四医院，榆林市星元医院，陕西 榆林 719000)

原发性肝癌(肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中位居第三位，且近年发病率有上升趋势[1]。肝癌起病较为隐匿，预后差，手术切除是目前临床上治疗肝癌的主要方法，然而，围手术期的手术创伤、术后疼痛及应激反应会激发肝癌患者体内炎症反应，抑制其免疫应答，降低患者免疫功能，影响患者肝功能，从而使得术后感染、复发等风险性增加[2，3]。相关研究显示，不同麻醉方法对肝癌患者免疫功能有着不同程度的影响，且选择对肝功能影响最小的麻醉药物及方式已成为该类手术麻醉的关键[4]。七氟醚是常用的吸入麻醉药，丙泊酚则是快效、短效的静脉麻醉药[5]。两种药物在麻醉中的应用效果已得到证实，但目前国内外有关丙泊酚静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉在肝癌手术中应用的报道较少见。本研究探讨了丙泊酚静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉应用对肝癌手术患者麻醉效果、免疫功能和肝功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2019年10月至2020年10月收治的肝癌患者92例。纳入标准：①均符合肝癌诊断标准[6]；②临床各方面资料完整；③未经化疗、放疗等治疗。排除标准：①对本次研究使用麻醉药物过敏者；②存在手术禁忌证；③合并肾、肺、脑等脏器功能严重损伤者；④伴有各种急慢性疾病者。根据不同麻醉方法分为A组44例与B组48例，两组基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法两组均于麻醉前30 min静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，开放静脉通路，术中常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。A组采用丙泊酚静脉麻醉；B组采用七氟醚吸入麻醉。丙泊酚靶控输注采用Marsh药代动力学参数行血浆靶控输注，舒芬太尼采用Gepts药代动力学参数行效应室靶控输注，两组麻醉诱导方式一致，先输注舒芬太尼(效应室靶浓度为0.25 ng/ml)，同时开始输注丙泊酚(血浆靶浓度为1.5 μg/ml)，丙泊酚血浆、效应室浓度平衡后逐渐增加丙泊酚血浆靶浓度，直至患者睫毛反射消失、呼之不应，随后静脉注射罗库溴铵辅助呼吸，调整丙泊酚靶浓度使脑电双频指数(BIS)维持在40～50，丙泊酚、舒芬太尼血浆、效应室浓度平衡及肌松满意后行气管插管，进行机械通气。A组继续行血浆靶控输注丙泊酚，术中100～250 μg/(kg·min)维持。B组停止使用丙泊酚，改为七氟醚吸入，氧流量2 L/min，术中1.5～2 MAC七氟醚持续麻醉。两组均行肝叶切除术，由同一组医师完成。

1.3 观察指标①麻醉效果:比较两组清醒程度及自主呼吸恢复时间(停药至自主呼吸恢复的时间)。清醒程度：采用OAAS评分评估两组术后1 h清醒程度：1分为对对轻推或轻拍无反应，昏睡；2分对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语；3分仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；4分为对正常声音呼名反应迟钝，语速缓慢；5分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒[7]。②免疫功能：分别于麻醉前30 min、术后1 d 采集静脉血3 ml，EDTA-K2抗凝，检测T淋巴细胞亚群CD8+、CD4+、CD4+/CD8+及炎性因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)。T淋巴细胞亚群含量采用流式细胞计数仪(赛默飞世尔，青岛)检测。炎性因子水平采用酶联免疫吸附法检测。③肝功能比较：两组麻醉前30 min、术后1d肝功能指标水平，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)。检测仪器：美国DXC 全自动分析仪。④并发症：比较两组恶心呕吐、舌后坠等并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较A组自主呼吸恢复时间较B组短，且清醒程度评分较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组清醒程度及自主呼吸恢复时间比较

2.2 两组免疫功能指标比较两组麻醉前30 min、术后1 d的CD8+比较，差异无统计学意义(P<0.05)；术后1 d，两组免疫功能指标TNF-α、CRP明显上升，CD4+、CD4+/CD8+均降低，且A组CD4+、CD4+/CD8+均高于B组，TNF-α、CRP水平均低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能指标比较

2.3 两组生理指标比较两组各时点MAP、HR、SpO2及RR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术中各生理指标比较

2.4 两组肝功能指标比较两组术后1 d ALT、AST、ALP及TBIL水平均较麻醉前30 min上升，但B组术后1 d上述肝功能指标水平均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组肝功能指标比较

2.5 两组围手术期并发症发生率比较A组恶心呕吐发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组围手术期并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

肝癌是临床常见恶性肿瘤之一，多数患者常伴肝硬化，肝脏合成储备功能下降，使得患者术后并发症、肿瘤恶化风险增加[8]。国外相关研究发现，手术、麻醉药物均可激发肝癌患者的炎症反应，降低免疫功能，严重影响预后[9]。不同麻醉方法对肝癌患者炎症、免疫功能影响备受国内外医学者关注。Shiono等[10]发现，丙泊酚具有起效快、作用时间短等优势，并具有良好的抗炎、抗氧化作用，是静脉麻醉常用的一种麻醉药物。而七氟醚属于一种吸入麻醉药物，对呼吸道刺激小，嗅位好，血/气分配系数较低，与其他吸入性麻醉药相比，麻醉诱导更快[11]。本研究通过对比两种麻醉药物的麻醉效果发现，与七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚静脉麻醉效果更佳。与Sun等[12]报道的丙泊酚静脉麻醉有助于缩短自主呼吸恢复时间的结论相符。

TNF-α通过激发炎症反应、参与免疫应答，使得巨噬细胞的吞噬作用增强，进而消除肿瘤细胞[13]。CRP是肝细胞分泌的一种急性时相蛋白，正常人群中CRP处于较低水平，创伤应激即可导致CRP上升。细胞免疫则是免疫功能的重要组成部分，外周血T淋巴细胞亚群可反映免疫功能，CD4+辅助B淋巴细胞产生抗体，激发其他细胞的免疫应答，CD8+抑制机体的免疫功能，与 CD4+相互抑制，其水平增高会产生免疫损伤[14，15]。本研究发现，两组术后1d，两组免疫功能指标TNF-α、CRP明显上升，CD4+、CD4+/CD8+均降低，说明两种麻醉方法均会对患者免疫功能造成一定影响，但丙泊酚静脉麻醉对免疫功能的影响更小，与Legatt等[16]研究报道相符。提示丙泊酚可能有增强免疫活性的作用。

肝癌患者常伴有肝功能损伤，因此对手术、麻醉的耐受性差，存在术毕苏醒时间延长、苏醒质量差等不足[17]。对该类患者应尽量采用对肝功能影响小的麻醉药物。Lee等[18]研究显示，丙泊酚具有较好的抗氧化活性，可消除氧自由基，保护肝功能的氧化应激受损。Wojarska-Trda等[19]等报道则发现，使用七氟醚吸入麻醉后，肝脏缺血再灌注损伤减轻，体现在各肝细胞指标明显下降。本研究通过对比两组肝功能相关指标发现，与丙泊酚静脉麻醉相比，七氟醚吸入麻醉对肝功能影响更小；但两种药物对MAP、HR等无明显影响。提示吸入性麻醉药可能具有保护性作用。另外，本研究还对比两组并发症发现，A组恶心呕吐发生率显著低于B组。但Bagshaw等[20]研究认为七氟醚和丙泊酚引起恶心呕吐的概率相似。与本研究结果不相符，分析其原因可能与纳入样本量、患者性别等有关。此外，本研究纳入样本量较小、为回顾性研究，结果存在一定偏差，后续有待大样本、多中心研究进一步验证。

综上所述，与七氟醚吸入麻醉相比，应用丙泊酚静脉麻醉对肝癌手术患者免疫功能影响较小，麻醉效果更佳，但七氟醚吸入麻醉对患者肝功能影响较丙泊酚静脉麻醉小，临床可根据患者自身情况进行选择。