连续性健康管理服务包在心力衰竭患者易损期中的应用及效果评价

温 雅，游桂英，徐 英，贺 莉，田晓萌

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041)

心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有患病率高、再入院率高、死亡率高的特点，是当今世界面临的最重要的心血管疾病之一。最新流行病学调查显示，我国35岁以上居民心衰患病率为1.3%[1]。心衰易损期指心衰患者出院后早期(出院后3个月内)，为患者死亡和再入院发生的高危阶段，是心衰患者病情最容易发生变化的阶段[2]。指南强调应关注心衰患者易损期的管理，通过优化心衰治疗方案降低易损期心血管事件的发生率，包括优化患者药物治疗方案、加强监测管理、强化患者教育及提高患者自我管理能力[3，4]。为规范心衰患者易损期院外管理，帮助患者尽快形成良好的自我管理行为，及时识别病情变化，降低再入院率及死亡率，我院采用连续性管理服务包的方式对院外心衰患者进行管理，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象2020年10月至2021年3月四川大学华西医院心血管内科因心衰住院的患者共计86例，纳入标准：①符合慢性心力衰竭诊断标准；②纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级；③出院后能够到我院进行随访；④同意参与心衰连续性健康管理服务包并签署知情同意书；⑤年龄≥18周岁。排除标准：①不能坚持、主动退出者。②有精神异常或痴呆者。③终末期心衰患者。④合并其他严重疾病的患者。该研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法采用自身前后对照研究，将符合纳入标准的患者进入心衰连续性管理服务。

1.2.1前期准备 ①组建多学科团队：核心成员包括心力衰竭亚专业专科医生3名、心衰专科护士9名，康复治疗师、营养师、药剂师各1人。明确岗位职责：专科医生负责制定诊疗方案，心衰护士负责随访安排、病情评估、健康教育，康复治疗师、营养师、药剂师协助开展随访管理；另设秘书1人，由心衰护士担任，负责患者档案管理、资料录入整理、沟通协调等工作。②确定心衰患者连续性健康管理服务包的内容：明确健康管理服务包的服务目的、服务对象，确定服务包类型及内容，制定项目管理标准化操作流程(SOP)，明确项目实施过程中的质量控制手段，经科室管理小组同意后上报至医院相关部门审批，通过后正式实施。

1.2.2患者入组及建档 患者出院前，专科医生评估后介绍本项目及建议选择的服务包类型，患者自主选择是否参加。参加者由护士指导其签署知情同意书，完成医嘱缴费后正式入组。护士收集患者资料(一般情况、疾病特征、出院后治疗方案等)，制定疾病管理档案。

1.2.3出院前患者教育 评估患者自我管理能力，根据评估结果及管理重点予以针对性健康教育(容量管理、监测管理、运动管理、饮食管理、诱因预防等)，详细介绍出院后随访方式、需携带的资料及随访注意事项等。

1.2.4随访管理 ①根据医生确定的随访时间，随访护士提前一周通知患者。②随访当日护士完成随访评估，包括：心衰相关症状及体征，患者自我监测结果(尿量、体重、血压、心率)，辅助检查结果，用药情况及服药依从性，饮食、运动情况等。③专科医生根据评估结果并结合患者病情，调整治疗方案并确定下一次随访时间。④护士予以个体化强化健康指导。⑤随访结束后资料整理归档。⑥对治疗依从性差的患者电话追踪，了解患者病情和自我管理情况，及时汇报医生，对患者进行远程疾病指导。⑦管理过程中因心衰病情加重的患者，开设绿色通道，紧急入院。

1.2.5过程质控 随访时收集患者满意度及意见；每季度对本项目实施情况进行自查；每半年对签约患者的管理情况进行一次评估，并将结果上报至医院相关部门。

1.3 评价指标与工具

1.3.1生活质量 采用堪萨斯城心肌病患者生活质量表(KCCQ)评价患者生活质量[5]。共23个条目，包括躯体受限、自我评价、症状、社会功能、自我认识5个维度及临床得分、心理方面得分、总得分共8个方面，每个方面满分100分，通过原始得分转换而来，分数越高，患者生活质量越好。

1.3.2自我护理行为 采用心衰患者自我护理行为量表(SCHFI)[6]，共22个条目，包括自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心三个维度，各维度可通过转化为100分计分，得分越高，患者自我护理行为越好。

1.3.3药物治疗依从性 采用Morisky服药依从性问卷(MMAS8)[7]，共8个条目，总分为8分，得分越高，患者服药依从性越好。

1.4 资料收集患者出院前、出院后1个月、3个月通过问卷对患者进行评价。问卷由研究人员当场发放并回收，检查有无漏项，如有漏项及时请患者补充。

1.5 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料根据其是否符合正态分布采用均数±标准差表示，符合正态分布的数据采用重复测量数据的方差分析或单因素ANOVA分析，并用LSD法进行组间分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料86例患者中男56例，女30例，年龄(56.78±15.70)岁。文化程度：小学及以下26例，初中24例，高中/中专18例，本科/大专上14例。原发疾病：冠心病18例，高血压21例，心肌病25例，心瓣膜病10例，先心病5例。入组时纽约心功能分级(NYHA)情况：Ⅱ级35例，Ⅲ级46例，Ⅳ级3例。经过3个月随访，患者死亡2例。因心衰加重再入院患者11例，再入院率13.1%，因其他原因再入院患者2例。

2.2 患者不同时间生活质量得分比较与出院时比较，出院后1、3月的生活质量总分及各维度得分均提高，差异有统计学意义(P<0.05)；出院后3月得分虽高于出院1月，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者不同时间生活质量得分比较 (分)

2.3 患者不同时间自我护理行为得分比较与出院时比较，出院后1月、3月的自我护理行为总分及自我护理维持维度得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者不同时间自我护理行为得分比较 (分)

2.4 患者不同时间药物治疗依从性得分比较出院时患者药物治疗依从性得分(6.53±1.74)分，出院1月(6.99±1.13)分，出院3月(7.06±1.24)分，差异有统计学意义(F=3.716，P<0.05)。

3 讨论

3.1 连续性健康管理服务包有利于心衰患者易损期持续管理与动态追踪《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]明确要求心衰的管理需要出院后的长期随访，以提高患者治疗依从性和自我护理能力，及时发现并处理心衰加重，尤其强调心衰易损期管理。护士是与患者直接接触时间最长的医务人员[8]，在慢性管理中起着重要作用。现有随访方式中电话随访信息收集存在局限性；可穿戴设备和远程监控尚在探索阶段。门诊随访依旧是最为常见的随访形式[9]，但“挂号难”一直是困扰患者及院方的一大难题。同时，门诊随访护士参与较少，不利于健康教育的开展。我院开设的心衰连续性健康管理服务包，以年为单位，为患者提供随访管理，患者无需自行挂号，由医务人员根据患者病情安排随访时间，满足患者个体化复诊需求，方便患者就医。患者病情发生变化时，也可及时与医护人员取得联系。此外，设置不同的服务类型(A类、B类)，使随访更个体化、针对性。A类(6次/年)适合病情较为稳定的患者，B类(10次/年并有2次紧急入院机会)适合病情相对不稳定患者。通过此项目建立的心衰患者专病数据库，方便医护人员动态了解患者病情变化，为其提供更具针对性的治疗方案和指导。

3.2 心衰连续性管理服务可提高患者自我护理行为本研究显示，患者易损期内自我护理行为得分不断提高。患者出院时自我管理行为尚未形成习惯，缺乏专业督导更易导致其自护行为减退，而通过连续性健康管理，护士连续、动态评估强化患者自我护理，帮助患者维持良好的自我护理行为。同时，自我护理管理与自我护理信息2个维度得分差异无统计学意义；其原因可能为相较于自我护理维持，后两者强调对异常情况的及时识别和主动处理，对患者能力要求更高，因此改善无自我管理维持明显。这亦提醒，在教育过程中应关注患者观察力、判断力、应急处理能力等高阶能力的培养；同时，帮助患者树立疾病自我护理的信心。

3.3 心衰连续性管理服务可提高患者治疗依从性药物治疗是心衰治疗的核心。本研究结果显示，患者易损期内药物治疗依从性得分不断提高，出院时依从性平均分(6.53±1.74)，处于中等水平，而通过随访管理患者依从性出院后得到了进一步提高。出院1、3月的差异无统计学意义，这可能与患者此时依从性较好、已形成良好的服药习惯有关。此外，护士不仅要关注患者服药依从性，同时应教会患者及时发现药物不良反应，从而提高药物治疗效果，降低不良反应的影响。

3.4 心衰连续性管理服务可提高患者生活质量本研究结果表明，患者生活质量各维度、总分得分差异有统计学意义。随着患者病情的好转，其症状有所减轻，生活治疗临床各维度均有所改善。此外，本项目关注患者心理健康，将心理评估及指导纳入管理，及时发现患者心理的问题并干预，心理方面各维度其提升效果也较为明显。

综上，随访是心衰患者管理的重要内容，尤其心衰易损期的患者，更需要医务人员的专业指导帮助其度过心衰最危险时段。现有随访方式各有利弊。我团队创新采用连续性健康管理服务包的方式对心衰患者进行管理，制定患者随访方案并实施，既满足患者的复诊需求，方便患者就医，同时一定程度上缓解门诊压力。实践证实对心衰患者易损期的管理效果明显。团队还将继续应用此模式，验证其在心衰患者中长期管理的效果。