剖宫产瘢痕妊娠的发病危险因素分析

宋淑敏

(河南省安阳市妇幼保健院妇科，河南 安阳 455000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。随着我国二胎政策的开放，CSP发病率也正在迅速上升[2]，目前国内外关于CSP的病因和发病机制的报道很多，但确切病因仍不完全清楚[3]，探讨CSP发病的潜在危险因素，可早期认识CSP并改善患者预后。本研究收集我院收治的48例CSP患者临床资料，与有剖宫产史再次宫内正常妊娠的孕妇进行比较，分析CSP发生的潜在危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2020年5月我院诊治的48例CSP患者作为观察组，纳入标准：经阴道超声明确为CSP，手术及病理证实为剖宫产瘢痕妊娠；排除标准：2次及以上剖宫产瘢痕妊娠患者；临床资料不完整及随访失败者。选取48例同期有剖宫产史的正常宫内妊娠孕妇，纳入标准：有剖宫产术史；本次妊娠为正常宫内孕；排除标准：孕期有并发症及临床资料欠完整者。所有患者均签署知情同意书，通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法收集临床资料：年龄、孕周、有无先兆流产表现(先兆流产是指早孕期出现腹痛及阴道出血)、初孕年龄、流产次数、距末次剖宫产时间、剖宫产次数、剖宫产缝合方法(单层或双层)、有无剖宫产瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)，既往宫腔镜手术史：黏膜下肌瘤、子宫中隔、胚物残留、子宫内膜息肉手术。通过查阅知网、万方、维普、pubmed国内外文献有关CSP潜在的危险因素，自行设计CSP发生的潜在危险因素问卷，包括基本资料、生育史、既往剖宫产手术情况、本次瘢痕妊娠情况。整理信息：通过摘录医院病历中相关信息，电话随访入院前生活行为方式及病历外的其它相关信息。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。并采用Logistic回归分析筛选CSP的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生CSP的单因素分析两组年龄、孕周、流产次数、距末次剖宫产时间、剖宫产次数等一般资料比较，显示两组年龄、剖宫产次数差异无统计学意义 (P> 0.05)；流产次数、距末次剖宫产时间差异有统计学意义 (P< 0.05)，见表 1。两组CSD、宫腔镜手术、先兆流产症状、切口缝合方法比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组潜在危险因素的单因素分析 [n(%)]

2.2 发生CSP的Logistic多因素回归分析多因素 Logistic回归分析结果表明，末次剖宫时间距本次妊娠时间短、CSD、有先兆流产症状者是发生CSP的独立危险因素。见表3。

表3 发生CSP的Logistic多因素回归分析

3 讨论

CSP作为剖宫产术后的远期并发症，已成为一种常见的新型妇产科急危重症，探讨剖宫产瘢痕妊娠发生的潜在危险因素，对早期发现并早期处理CSP提供了很好的临床思路。

在本研究中，我们发现CSD是CSP的独立危险因素，观察组CSD占35.4%，对照组占16.7%，观察组CSD是对照组的2倍。大多数学者认为 CSP发生的最可能机制是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良，剖宫产本身造成子宫内膜损伤或子宫切口边缘错位，从而形成剖宫产瘢痕缺损，再次妊娠可发生剖宫产瘢痕妊娠、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂等[3]，一些妇科与产科问题已被证明与剖宫产瘢痕憩室有关[4，5]。

Luo等[6]对206例CSP患者与412例非CSP患者进行比较，发现CSP的重要危险因素是两次妊娠的间隔时间，尤其存在前次妊娠期流产和妊娠间隔较短等危险因素时，距末次妊娠时间也是CSP的独立危险因素。我们研究发现当前妊娠和末次剖宫产的最短间隔是13个月，是CSP发病的独立危险因素，这与上述研究一致。

本研究Logistic多因素回归分析中发现，研究组患者在妊娠早期出现先兆流产的的比率高于对照组 (P<0.05)，早期先兆流产症状如阴道出血及下腹痛是CSP的独立危险因素，可能的原因是剖宫产瘢痕处组织肌层菲薄、血供不足导致孕囊着床不牢固，更易出现先兆流产的症状。Luo 等[6]研究中发现CSP的早期临床特征是阴道出血、下腹痛，反复人工流产会损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵易于在剖宫产瘢痕处种植。

本研究观察组和对照组流产次数存在显著差异，但进一步行多因素分析发现流产次数增加并不是CSP的独立危险因素。因此，推测CSP的形成除了宫腔环境改变的影响外，可能与孕囊本身发育不良有关。本研究发现，剖宫产缝合方法单层或双层缝合在两组间也有统计学意义，然而却不是CSP的独立危险因素，考虑CSP的发生，除了和单双层缝合方法外，可能还和缝合拉线的松紧度、缝针的间距、切口有无感染、患者自身瘢痕愈合能力有关，这些因素也是我们以后的研究方向。

综上，CSP是剖宫产术后的远期并发症，与多种因素有关。临床上如果出现异常子宫出血，因警惕CSD存在；剖宫产术后应严格避孕至少2年，再次妊娠应尽量延长距上次剖宫产时间(18月以上)；一旦出现孕早期腹痛及阴道流血，应行阴道超声尽早明确孕囊位置，明确CSP后尽快终止妊娠，避免严重并发症的发生。