基于多排螺旋CT影像特征的胰腺腺泡细胞癌与胰腺导管腺癌的鉴别诊断

李琪 赵海燕 李娜 孟英豪 冯小晨 王铁功 曹凯 马超 边云 邵成伟

海军军医大学第一附属医院放射诊断科，上海 200433

胰腺腺泡细胞癌(pancreatic acinar cell carcinoma,PACC)是一种罕见的胰腺外分泌恶性肿瘤，起源于胰腺腺泡细胞，仅占原发性胰腺肿瘤的1%～2%[1]。多数PACC患者的临床表现缺乏特异性，与胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarci-noma, PDAC)难以区分[2]，但两类疾病在起源、流行病学、治疗和预后方面有着明显的差异。本研究通过对比PACC与PDAC之间的多排螺旋CT(multi-dectector computed tomography, MDCT)影像特征，旨在为两者的鉴别诊断提供精确的影像学依据。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2013年11月至2021年4月间海军军医大学第一附属医院经手术病理证实的26例PACC(PACC组)和145例PDAC患者(PDAC组)的临床资料。所有患者在1个月内均行 MDCT。排除标准：(1)MDCT扫描前接受过放疗、化疗或放化疗患者；(2)图像质量不佳、无法进行评估者。

二、CT扫描方法

采用640层CT(Aquilion ONE，日本佳能医疗)和256层断层CT(Brilliance iCT，美国飞利浦医疗)行螺旋扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流150 mAs，准直100 mm×0.5 mm，矩阵350×350，旋转时间0.5 s。平扫结束后行动态增强CT扫描。对比剂碘普罗胺(优维显370，德国拜耳先灵葆雅制药)注射剂量为90～95 ml(355 mgI/ml)，流率5.5 ml/s，注射结束给予98 ml生理盐水冲洗。3期增强分别为动脉期(20～25 s)、门静脉期(60～70 s)、延迟期(110～130 s)。扫描层厚/层间距为0.8/1.0 mm。扫描范围从横膈膜水平到肾脏下缘水平。

三、CT图像分析

对两组患者肿瘤的以下11个指标进行评估：(1)肿瘤位置(胰头、胰颈或胰体、胰尾)；(2)肿瘤大小(最大横截面直径)[3]；(3)主胰管扩张(直径≥3 mm)；(4)胆总管扩张(直径≥10 mm)；(5)胰腺炎(肿块导致的阻塞性胰腺炎，CT表现为肿块周围或上游胰腺周围渗出，肾周筋膜增厚)；(6)淋巴结转移(横断面短轴最大径≥10 mm)[4]；(7)囊肿(潴留囊肿或假性囊肿)；(8)实质萎缩(去除胰管后胰腺前后径<15 mm[5])；(9)侵犯十二指肠；(10)侵犯胆总管(肿块与十二指肠或胆总管分界不清)；(11)血管侵犯(血管狭窄或闭塞，或血管与肿瘤接触面≥180°)。

四、病理图像分析

所有病理结果均来源于病理学报告，采集的内容包括肿瘤TNM分期、切缘、胆总管有无侵犯、十二指肠有无侵犯[6]。

五、统计学处理

结 果

一、PACC组与PDAC组患者临床参数及病理学特征比较

PDAC组男性81例，女性64例，年龄(62±10)岁，体重指数(22.6±3.0)kg/m2；PACC组男性17例，女性9例，年龄(55±13)岁，体重指数(22.7±3.2)kg/m2。

肿瘤T分期：PDAC组T1期21例(14.5%)，T2期92例(63.4%)，T3期28例(19.3%)，T4期4例(2.8%)；PACC组T1期3例(11.5%)，T2期9例(34.6%)，T3期14例(53.9%)。N分期：PDAC组N0期34例(23.5%)，N1期71例(49.0%)，N2期40例(27.6%)；PACC组N0期15例(57.7%)，N1期4例(15.4%)，N2期7例(26.9%)。胆总管侵犯：PDAC组49例(33.8%)；PACC组3例(11.5%)。十二指肠侵犯：PDAC组66例(45.5%)，PACC组6例(23.1%)。切缘阳性：PDAC组93例(64.1%)，PACC组5例(19.2%)。PACC组与PDAC组患者的年龄、T分期、N分期、胆总管侵犯、十二指肠侵犯、切缘阳性差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

二、PACC组与PDAC组MDCT影像特征比较

PACC组与PDAC组患者的肿瘤大小、胆管扩张、淋巴结转移、实质萎缩、血管侵犯差异均有统计学意义(P值均<0.05，表1)。典型PACC的MDCT影像特征表现为肿瘤体积大，边界清楚，胰管轻度扩张，十二指肠、胆管及血管未受到侵犯(图1)；典型PDAC的MDCT影像特征表现为肿瘤体积不大，但胰腺实质明显萎缩，胰管、胆管明显扩张而成双管征(图2)。

图1 患者，男，39岁，上腹部不适1月余，术后病理为胰腺腺泡细胞癌。CT平扫示胰头部一最大径约12.5 cm肿块(↑，1A)；增强CT动脉期示肿块轻度不均匀强化(↑，1B)，十二指肠及血管未受侵犯(1C)；胰体尾胰腺实质萎缩，胰管扩张(↑，1D)

图2 患者，男，腹胀呃逆15 d，术后病理为胰腺导管腺癌。增强CT动脉期示胰头钩突部一低密度肿块影，最大直径约2.3 cm(↑，2A)；门静脉期示胰体尾胰腺实质萎缩(2B)，主胰管扩张(↑，2C)，胰周散在小淋巴结(↑，2D)

表1 26例胰腺腺泡细胞癌患者和145例胰腺导管腺癌患者多排螺旋CT影像特征比较

三、PACC组与PDAC组MDCT影像特征的单因素和多因素logistic分析

单因素回归分析显示，肿瘤大小(OR=1.05，95%CI1.02～1.08)、胆总管扩张(OR=0.34，95%CI0.12～0.94)、淋巴结转移(OR=0.17，95%CI0.06～0.45)、实质萎缩(OR=0.18,95%CI0.07～0.45)和血管侵犯(OR=0.29，95%CI0.12～0.69)与PACC呈显著相关(P值均<0.05)。多因素回归分析显示，肿瘤大小、淋巴结转移和实质萎缩与PACC呈显著相关(P值均<0.05，表2)。

表2 胰腺腺泡细胞癌与胰腺导管腺癌的多排螺旋CT影像特征的多因素回归分析

讨 论

PACC和PDAC在临床表现和影像学特征上有较多重叠，如腹痛、黄疸、肿瘤标志物升高、胰腺内边界欠清的肿块等，且PACC发病率低，因此PACC常被误诊为PDAC。但是，两者在起源、流行病学、治疗和预后方面却有着明显的差异。PACC起源于胰腺外分泌腺腺泡细胞，PDAC起源于导管上皮细胞。PACC相对于PDAC恶性程度明显降低[7]，预后也较PDAC好[8-10]，5年生存率为25%～50%。此外，目前治疗PACC的方法与PDAC大致相同，主要是手术切除，但淋巴结的清扫范围、化疗方案则与PDAC不同[11]。所以术前正确鉴别PACC和PDAC具有很大的临床价值。

目前PACC术前诊断最准确的方法是超声内镜检查，但其价格昂贵，取材量小，有导致急性胰腺炎的风险[12-13]，作为诊断性的常规检查并非为最佳手段，而CT检查在临床中广泛应用，近年来多篇文献报道了PACC影像学特征。肿瘤体积大是PACC的特征之一[14]。Zong等[15]回顾分析了306例PACC患者，发现肿瘤大小中位数为50 mm。Schmidt等[16]回顾了美国1985年至2005年间865例PACC患者，发现肿瘤大小中位数为59 mm。本研究中76例PACC患者的肿瘤体积平均为46 mm，较之前报道略小，可能与现在医疗条件改善和健康体检的普及，更多PACC得以早期发现有关。PACC的体积较PDAC体积大的可能原因为PACC细胞成分多、纤维间质成分少、质地柔软[17]且膨胀性生长[18]，而PDAC为富含纤维间质[19]，边界不清且质地较硬[20]，所以PACC体积较小时临床症状不明显，容易被患者忽视。胆管扩张在鉴别PDAC与PACC中有一定价值。Tatli等[21]发现PACC中胆管扩张比例为30%，Raman等[22]报道，即使肿瘤位于胰头或钩突，胆管扩张比例也仅为14%。本研究胆管扩张比例为19.23%，与文献报道类似，原因可能为PACC起源于腺泡细胞，而非导管上皮[23]。目前CT评估的转移性淋巴结无法和病理评估的淋巴结一一对应[24]。本研究以短轴最大径≥10 mm为转移性淋巴结，所得出的MDCT评估转移性淋巴结比例均低于病理评估淋巴结比例。笔者推测，<10 mm的淋巴结也可能为转移性淋巴结。PDAC组MDCT评估淋巴结转移比例高于PACC组，也反映出PDAC恶性度高，易于早期转移[25]。胰腺实质萎缩也是鉴别PACC与PDAC的一个特征。在PDAC中，导致胰腺萎缩的原因可能为肿瘤直接压迫，也可能为胰腺癌前病变引起，如胰腺上皮内瘤变[26]、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤[27]，而PACC质地柔软[17]，其压迫程度低于PDAC，所以实质萎缩比例较低。血管侵犯在PDAC中常见[28]，而PACC膨胀性生长且经常可见包膜[21]，包膜阻碍了肿瘤对周围组织的侵犯，所以血管侵犯比例也明显低于PDAC。

Raman等[22]认为，胰腺肿块体积大、外生性生长、包膜强化、胰胆管不扩张可以鉴别PACC和PDAC，但作者没有给出各项特征的权重系数，临床中难以实践。笔者进一步将5个差异有统计学意义的CT特征(肿瘤大小、胆管扩张、淋巴结转移、实质萎缩和血管侵犯)进行多变量回归分析，结果显示肿瘤大小(OR=1.07，P=0.001)、淋巴结转移(OR=0.23，P=0.02)、实质萎缩(OR=0.15，P=0.002)与PACC显著相关，提示以上3个变量可以预测PACC。

本研究还存在以下一些缺陷。首先，本研究为单中心研究，加上PACC为罕见病，样本量较小，未能建立诊断模型；其次，本研究仅针对PACC和PDAC两类胰腺癌。虽然这两类胰腺癌在胰腺恶性肿瘤中较为常见，但是在临床诊断中，PACC与胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状肿瘤之间也会产生误诊；最后MDCT评估的转移性淋巴结无法和病理评估的淋巴结一一对应，所以MDCT评估淋巴结的可靠性有待商榷。

综上所述，MDCT评估的肿瘤大小、胆管扩张、淋巴结转移、实质萎缩、血管侵犯在PACC与PDAC的鉴别诊断中有一定价值，其中肿瘤大小、淋巴结转移、实质萎缩是诊断PACC的独立预测因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突