呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析

肖颜玉，罗 凯，何志锋，彭圳烁，蒋昭芳，杨曼影,曲久鑫

广东省深圳市第三人民医院/南方科技大学第二附属医院检验科，广东深圳 518114

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管切开或者气管插管患者在机械通气48 h后，或者机械通气撤机、拔管48 h内发生的肺炎[1]。VAP会增加患者脱机难度，延长住院时间，加重原发病，甚至导致患者死亡[2]。目前，临床治疗VAP主要以抗菌药物为主，但由于临床滥用抗菌药物，导致VAP的耐药问题日益严重[3]。基于此，为进一步分析VAP的病原菌及耐药性，本课题组将本院2018年11月至2020年11月住院治疗的110例VAP患者纳入研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2018年11月至2020年11月住院治疗的110例VAP患者纳入研究。男72例，女38例；年龄29～71岁，平均(50.62±6.43)岁；病程1～6 d，平均(3.52±2.11)d；原发病的分布：心肺复苏2例，肿瘤晚期9例，重症肺炎36例，感染性休克11例，脑血管意外18例，慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭34例；体质量46～92 kg，平均(69.52±5.34)kg。诊断标准参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[4]中VAP的诊断标准。具体标准如下：(1)机械通气≥48 h，拔管时间<48 h；(2)发热；(3)白细胞计数<4×109/L或≥10×109/L，不伴或伴有核左移现象；(4)存在咳嗽、呼吸困难、咳痰症状或对于合并原发性呼吸系统疾病的患者，原发病加重；(5)肺部存在湿性啰音或实质性病变；(6)胸部X线检查可见斑片状或片状浸润性阴影，以间质样改变为主，不伴或伴有胸腔积液。(2)至(5)中任何一项加(1)和(6)，排除肺结核、肺不张、肺部肿瘤、肺部水肿、肺部嗜酸性粒细胞浸润症、非感染性肺间质类疾病、肺部血管炎症、肺部栓塞即可判定为VAP。纳入标准：(1)满足以上诊断标准；(2)病历资料齐全、完整；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)合并帕金森病、人格分裂症、痴呆；(2)合并免疫系统疾病；(3)有重要脏器的功能障碍；(4)处于妊娠、哺乳期的女性；(5)中途退出本研究；(6)合并凝血功能障碍；(7)抗菌药物治疗7 d以上。纳入研究者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 应用一次性无菌吸痰器经人工气道采集患者下呼吸道深部痰液，置无菌杯中；对于痰液过于黏稠的患者，可予以0.5～1.0 mL生理盐水置入气管插管，稀释痰液后，收集痰液标本，2 h内送至微生物实验室。通过镜检确认痰液标本合格(鳞状上皮<10个/高倍视野，白细胞>25个/高倍视野为合格痰标本)，将合格痰液分区接种于培养基上，置于Thermo Scientific公司3111型CO2培养箱中进行病原菌分离培养；采用BRUKER公司Microflex LT/SH型全自动质谱检测系统对细菌种属进行鉴定；用BD公司Phoenix 100型全自动细菌鉴定药敏系统采用最低抑菌浓度(MIC)稀释法完成药敏试验。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213(来自中国微生物菌种保藏中心)，整个过程所有操作严格遵循《全国临床检验操作规程》[5]。

2 结 果

2.1病原菌分布情况 110例患者共检出165株致病菌。其中35株革兰阳性菌，占21.21%(35/165)；127株革兰阴性菌，占76.97%(127/165)；3株真菌，占1.82%(3/165)。革兰阳性菌、革兰阴性菌以及真菌的具体分布情况见表1。

表1 病原菌分布情况(%)

2.2金黄色葡萄球菌的耐药性分析 革兰阳性菌中占比最高的为金黄色葡萄球菌，其对青霉素的耐药率最高，为96.97%(32/33)，而对替考拉宁、利奈唑胺和万古霉素耐药率均为0，见表2。

表2 33株金黄色葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药性分析

2.3主要革兰阴性菌的耐药性分析 革兰阴性菌中构成比较高的依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，为86.67%；对哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南及阿米卡星的耐药率均为6.67%；对多黏菌素B的耐药率为0。铜绿假单胞菌对氨曲南的耐药率最高，为27.78%；对多黏菌素B的耐药率为0。肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率最高，为100.00%；对美罗培南、亚胺培南及阿米卡星的耐药率均为3.57%；对多黏菌素B的耐药率为0。见表3。

表3 主要革兰阴性菌耐药性

3 讨 论

VAP是重症监护室(ICU)内机械通气患者极为常见的一种感染性疾病。VAP患者常存在年龄较大、合并多种基础病、接受侵入性操作的次数较多、留置鼻胃管、昏迷或气管插管时间较长、长期性使用抗菌药物等VAP的危险因素[6]。VAP的发生会增加治疗难度、加重原发病、延长住院时间、增加抗菌药物的使用量，患者预后普遍较差[7]。有调查显示：VAP的发病率为15%～60%，病死率高达76%，是导致ICU、呼吸内科患者死亡的重要原因之一[8]。VAP患者免疫功能普遍较差，由于免疫抑制剂的使用、激素的过度使用、侵入性操作、广谱抗菌药物的使用，VAP致病菌的耐药性日趋严重，临床治疗难度增加[9]。早期合理应用抗菌药物是改善VAP患者预后的关键。

本研究中，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的占比分别为33.94%、21.82%、20.00%、9.09%，与ZUBAIR等[10]的报道略有差异。金黄色葡萄球菌多见于化脓性感染中，可选择替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素等药物进行治疗，尽可能避免使用红霉素、青霉素等耐药率较高的药物。大肠埃希菌存在多重耐药性，对氨苄西林、哌拉西林、四环素等均具有一定的耐药性，大肠埃希菌感染的患者一般单一治疗效果较差，以联合用药为主[11]。肺炎克雷伯菌主要存在于人体肠道或者呼吸道，当抵抗力、免疫力降低时，肺炎克雷伯菌会进入肺内，导致肺小叶、肺大叶出现融合性实变，成为医院VAP的主要致病菌[12]。本研究显示：金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率最高，为96.97%，而对替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素的耐药率最低，均为0。虽然金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药率为0，但万古霉素的不良反应较多，患者耐受性较差，不建议临床将万古霉素作为首选的抗菌药物，即便是在用药期间，也应加强对患者病情观察，一旦出现严重的不良反应，应及时停药，并予以对症处理。本研究显示：大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，为86.67%，其次为哌拉西林，为80.00%，对哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南及阿米卡星的耐药率均为6.67%，对多黏菌素B的耐药率为0。铜绿假单胞菌对氨曲南的耐药率最高，为27.78%，对多黏菌素B的耐药率为0。肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率最高，为100.00%，对美罗培南、亚胺培南及阿米卡星的耐药率均为3.57%，对多黏菌素B的耐药率为0。对于肺炎克雷伯菌所致的感染性疾病，可考虑美罗培南、阿米卡星、亚胺培南、多黏菌素B治疗，但应根据患者具体情况，严格控制用药剂量、治疗疗程，避免产生严重的不良反应。

为进一步预防VAP的发生，笔者提出以下几点预防措施：(1)严格遵循无菌操作制度、消毒隔离制度；(2)加强对患者口腔护理，保持口腔卫生清洁；(3)定期对机械通气装置进行消毒，尽可能地采用一次性气管管道，防止由于管道反复使用而引发VAP；(4)将床头抬高，采取半卧位，缓解面部水肿，提高氧合指数，避免肠内营养患者出现误吸、反流而引发VAP；(5)缩短机械通气时间，机械通气时选择小潮气量，避免损伤气道；(6)强化营养支持，提高患者免疫力、抵抗力，对于预防VAP的发生具有一定的积极意义。

综上所述，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌是VAP患者的常见病原菌，不同病原菌的耐药性各不相同，VAP病原菌可因抗菌药物使用习惯、标本取材、感染途径、病区、地区等不同而有所差异，临床应根据药敏试验结果，掌握病原菌的耐药规律，合理选用抗菌药物，提高VAP治愈率。