恒古骨伤愈合剂联合闭合复位经皮锁定钢板固定对胫骨骨折术后愈合的影响

李超艺 吴国志 陈 荣 张 伟 张丕军 唐 捷

海南医学院第二附属医院骨科二区，海南海口 570311

闭合复位经皮置入锁定钢板内固定（closed reduction and percutaneous locking plate fixation，CRPLPF）可避免传统切开复位钢板内固定术对骨膜的破坏，降低术中出血量和手术时间，保护胫骨血运，促进骨折愈合，是胫骨骨折的重要手术方式[1-2]。研究[3-4]显示，CRPLPF 虽可避免对骨膜破坏，但会造成滋养血管断裂导致血运不足，术后患者可能出现迟缓愈合或不愈合现象。近年来研究[5-6]显示，活血化瘀中药对骨折愈合具有明显的促进作用。恒古骨伤愈合剂是传统彝药，由人参、三七、红花等药物组成，具有活血益气、接筋续骨等功效，可改善微循环，促进骨痂形成等[7]。本研究观察了恒古骨伤愈合剂联合CRPLPF 对胫骨骨折术后愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄18～60 岁，经X 线或CT 等影像学检查确诊为胫骨中下段骨折；闭合性单侧骨折；新鲜骨折，入院前未接受其他治疗；患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：原发性骨肿瘤或骨转移瘤导致的病理性骨折；软组织条件差、开放性骨折、合并筋脉间室综合征；骨折线累及踝关节；既往有胫骨骨折病史；合并严重肝肾功能不全、感染性疾病、传染性疾病；精神疾病或严重认知功能障碍，不能理解研究内容；对研究所用药物过敏。剔除标准：患者出现严重术中并发症，需要更改治疗方案；随访期间失访，无法获得完整数据；患者未按研究要求自行服药可能影响结果判定；患者强烈要求退出研究。

本研究经医院伦理委员会批准。选择2017 年1 月至2019 年3 月海南医学院第二附属医院接受手术治疗的胫骨中下段手术患者作为研究对象，根据纳入及排除标准，本研究共纳入患者144 例，其中男81 例，女63 例；年龄23～58 岁，平均（41.87±9.24）岁。依据随机数字表法将其分为对照组和观察组，各72 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组由同一组医师给予CRPLPF 治疗，术后给予石膏固定，常规给予镇痛、消肿，早期应用低分子肝素钙（葛兰素史克，批号：Bj52338）4100 U 皮下注射，疗程7 d，以预防下肢深静脉血栓，术后24 h 内拔除引流条。早期给予下肢肌肉静力性等长收缩训练、主动屈膝、屈伸踝关节、CPM 机辅助下被动屈膝等运动。6～8 周下地部分负重，视复查结果决定完全负重时间。观察组在对照组的基础上给予恒古骨伤愈合剂治疗，恒古骨伤愈合剂（云南克雷斯天然药物制药有限公司，批号：20161103）25 ml 口服，口服前摇匀，隔日口服1 次，2 周为1 个疗程，共服用2 个疗程。

1.3 观察指标

观察两组术后消肿时间。于术后3、6、12 个月拍摄X 线，观察有无内固定松动、弯曲、断裂等失效情况，观察骨折愈合情况，骨折愈合标准为骨折线模糊、有连续性骨痂通过，观察两组骨折开始愈合时间和骨折愈合时间。术后即刻、术后4 周时抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测血清胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、成纤维生长因子-2（fibroblast growth factor-2，FGF-2）、骨钙素（bone gla-protein，BGP）、骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平，采用血流变仪检测血流变学指标。术后12 个月时评估两组治疗效果，采用Johner-Wruhs 功能标准进行评估：“优”指完全愈合无畸形和疼痛，患者活动恢复正常；“良”指骨折基本愈合，偶尔疼痛，活动基本正常；“可”指骨折未完全愈合，有明显疼痛，活动受限；“差”指无骨折愈合，合并严重畸形、疼痛，活动严重受限[8-9]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，组内两两比较采用配对t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组失访例数

对照组随访过程中失访2 例，自行服用中药1 例，最终纳入统计69 例。观察组失访1 例，最终纳入统计71 例。

2.2 两组术后恢复时间比较

观察组术后消肿时间、骨折开始愈合时间、骨折愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复时间比较（）

表2 两组术后恢复时间比较（）

2.3 两组术后血流变指标比较

术后即刻，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后4 周，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数低于术后即刻，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后血流变指标比较（）

表3 两组术后血流变指标比较（）

2.4 两组手术前后骨代谢指标比较

术后即刻，两组IGF-1、FGF-2、BGP 和BALP 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后4 周，两组IGF-1、FGF-2、BGP、BALP 水平高于术后即刻，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后骨代谢指标比较

2.5 两组Johner-Wruhs 功能比较

观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5、图1。

图1 胫骨远端骨折患者CRPLPF 前后X 线片表现

表5 两组Johner-Wruhs 功能比较

3 讨论

研究[10-12]显示，与传统切开复位钢板内固定比较，CRPLPF 可减少手术时间和术中出血量，缩小手术切口，降低住院时间，缩短骨折愈合时间。但近年来的临床研究[13-15]显示，手术和内固定技术的改变，并不能完全解决组织损伤和供血不足的情况，胫归骨折部位和远端血液障碍，影响骨折愈合，CRPLPF 后联合中药治疗可促进骨折愈合。

本研究结果显示，观察组术后消肿时间、骨折开始愈合时间、骨折愈合时间显著短于对照组，优良率显著高于对照组。提示恒古骨伤愈合剂联合CRPLPF治疗胫骨骨折，可促进术后骨折愈合和功能恢复。中医认为骨折治疗是对骨折的创伤修复，是极其复杂的过程，其修复过程是一个“瘀去、新生、骨合”的过程，骨折过程中骨断筋伤，气血受损，血不循经而行，气滞血瘀，瘀不去则新血不得生。术后因为各种内部环境影响和干扰，如肝、脾、肾功能不足，而致气血两虚，经脉不通，进一步加重了气滞血瘀的程度[16]。恒古骨伤愈合剂由黄芪、人参、红花、三七、杜仲、鳖甲、陈皮、钻地风、洋金花等组成，方中黄芪托疮生肌补气升阳，人参补气固脱、健脾益肾，红花活血通经、散瘀止痛，三七化瘀止血、活向定痛，杜仲补肝肾、强筋骨，鳖甲滋阴潜阳，陈皮理气健脾，钻地风舒筋活络、祛风活血，洋金花镇痛解痉，缓解骨折疼痛，全方共奏活血益气、消肿止痛、补肝益肾和接骨续筋之功。现代药理学研究显示，黄芪有效成分黄芪多糖可增加体外培养新生大鼠颅骨成骨细胞光密度值和BALP 水平，具有促进成骨细胞增殖和分化的作用[17]；人参有效成分人参皂苷可促进大鼠成骨细胞增殖和矿化结节形成，效果呈时间和浓度依赖性[18]；三七有效成分三七皂苷可增加血钙和骨钙素含量，促进骨再生重建[19]；杜仲有效成分可通过Wnt/β-catenin 途径、BALP、骨钙素等途径促进成骨细胞增殖和分化，促进骨折愈合[20]；红花有效成分红花黄色素可促进骨折患者血液循环，促进肢体肿胀恢复[21]。因此，恒古骨伤愈合剂用于胫骨骨折术后促进骨折愈合具有中西医学理论基础。

本研究结果显示，术后4 周，观察组血流变指标均低于对照组，IGF-1、FGF-2、BGP 和BALP 水平高于对照组。研究[22]显示，骨折处供血不足是影响术后骨折愈合的重要因素，全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数增加可导致血液循环不畅，血管中血液聚集，形成微型血栓，影响骨折处供血。IGF-1 具有类胰岛素功能诱导骨基质形成，通过成骨细胞与成骨前体细胞发生作用促进其形成，促进骨折愈合[23]。FGF-2 可刺激成骨细胞、成纤维细胞增殖，同时也是体内最有效的血管生成因子，可促进血管形成，促进软骨和骨组织形成。FGF-2 在患者体内表达与IGF-1 呈正相关，IGF-1 和FGF-2 在骨折患者体内表达水平与骨折愈合存在相关性[24]。BGP 是成骨细胞合成、分泌的一种维生素K 依赖性结合蛋白，属于激素样多肽类细胞因子，能够有效刺激具有分化潜能的间质细胞分化成软骨和骨质，提高成骨细胞分化能力，血清中BGP 水平和BGP 含量呈正相关[25]。BALP 是成骨合成分泌的骨形成指标，可反映骨形成率，当骨代谢失衡时代偿性升高，其水平与骨折愈合能力呈正相关[26]。恒古骨伤愈合剂促进胫骨骨折患者CRPLPF 后骨折愈合可能是包括促进成骨细胞增殖和骨形成、促进血管形成、增加骨折部位血流量等多种机制共同作用的结果，也体现中药多靶点作用的结果。

综上所述，CRPLPE 后应用恒古骨伤愈合剂可促进术后骨折愈合和功能恢复，促进成骨细胞增殖和骨形成，促进血管形成，增加骨折部位血流量可能是其重要作用机制，体现了恒古骨伤愈合剂在骨科的应用价值。