儿童原发性肾病综合征激素敏感型与特应性疾病的关系

何学慧，傅桐，王秀丽，赵成广，杜悦

儿童原发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)最常见的病理类型是微小病变(minimal change disease, MCD)，绝大部分患儿在开始使用糖皮质激素后4周内缓解，被称为肾病综合征激素敏感型(steroid sensitive nephrotic syndrome, SSNS)。病理光镜下无明显形态学改变，电镜下可见不同程度的足突融合。既往研究发现，部分尿蛋白转阴的患儿做肾脏病理仍表现为足突融合，与肾病范围内蛋白尿的足突融合相似[1]。由此可见，MCD可能不仅与足细胞病变相关，激素治疗后尿蛋白转阴者，可能首先通过修复滤过屏障中除足突之外的其他环节而实现，而非直接修复足突融合，这可以解释尿蛋白转阴而足突融合依然存在。还有研究认为儿童MCD可能与血液中某种渗透因子有关。关于儿童SSNS患儿血液中是否存在某种渗透因子，目前尚无确切结论。既往有文献提出孟鲁司特可辅助治疗儿童NS[2-3]，且有研究表明IgE依赖的组胺释放因子在肾病综合征时明显升高[4]，二者均提示慢性过敏性炎症在肾病综合征发病过程中有一定作用。过敏性炎症介质是否是儿童NS血浆中的渗透因子之一，目前尚没有结论。组胺和缓激肽是典型的过敏性炎症介质，在呼吸道高反应和皮肤过敏性疾病的研究报道有很多，但组胺及缓激肽在SSNS患儿初发、缓解和复发过程中的改变尚无具体研究结论。本研究纳入2018—2019年初发肾病综合征患儿，记录其临床和实验室资料，包括一般资料、初发组白介素(interleukin, IL)2、4、10等细胞因子、复发人数及比例、复发诱因及季节特点，比较初发组、缓解组和复发组患儿总IgE、组胺和缓激肽水平，为SSNS患儿的诊断和治疗提供新的线索和依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

筛选2018年1月1日至2019年12月31日在中国医科大学附属盛京医院小儿肾脏风湿科初次诊断为SSNS患儿234例，符合儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)中SSNS诊断标准[5]，并接受长期随访。筛选本院门诊同期体检健康儿童为对照组(100名)本研究通过中国医科大学附属盛京医院伦理委员会审批(伦理号：2019PS096J)。

1.2 儿童肾病综合征分组依据和排除标准

初发标准：24 h蛋白尿定量大于50 mg/kg，血清白蛋白小于25 g/L，胆固醇含量大于5.7 mmol/L，不同程度的水肿，年龄1～14岁。

缓解标准：血清白蛋白大于35 g/L,尿蛋白转阴(连续3天试纸尿蛋白阴性，或尿蛋白定量小于150 mg/d)。

复发标准：尿蛋白升高(试纸尿蛋白大于2+或尿蛋白定量大于50 mg/kg，至少连续监测3 d)。

排除标准：(1)继发性和先天性肾病综合征；(2)并发严重心、肝功能不全；(3)并发急性感染；(4)资料不全者。

1.3 儿童特应性疾病诊断标准

儿童过敏性鼻炎诊断标准：(1)症状：清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1 h以上。(2)体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现变应性黑眼圈，变应性皱褶。具有上述临床表现，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中1项阳性结果[6]。

儿童过敏性咳嗽诊断标准[7]：(1)反复发作或持续咳嗽超过1个月；(2)常清晨或夜间发作，活动后或接触冷空气、变应原等加重；(3)临床无感染症状且长期治疗效果差；(4)抗过敏或支气管扩张剂治疗有效；(5)排除引起慢性咳嗽的其他呼吸疾病。

儿童特应性皮炎诊断标准：(1)瘙痒；(2)典型的形态和部位(屈侧皮炎)或不典型的形态和部位伴干皮症；(3)慢性或慢性复发性病程[8]。典型临床表现：(1)皮疹分布，婴儿期主要位于面颊部、额部和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸侧；儿童期主要分布于面部、躯干和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如肘窝、胭窝等部位；(2)瘙痒和干皮症；(3)抓痕、炎性皮损(红斑、丘疹、水疱、渗出和脱屑)、苔藓样变。

1.4 研究方法

本院诊断SSNS患儿234例，予1.5～2.0 mg/(kg·d)糖皮质激素诱导缓解治疗，随访至2020年12月31日，收集其临床资料[年龄、性别、总IgE、尿蛋白定量、肝功能、肾功能、血脂、血常规、IL-2、4、10、17及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等]，统计共病(过敏性鼻炎，过敏性咳嗽，皮肤瘙痒，蚊虫叮咬过敏及反复湿疹)的发生率、复发季节，统计复发伴随症状包括发热、过敏性咳嗽、过敏性鼻炎以及皮肤过敏(蚊虫叮咬、皮肤瘙痒及反复湿疹)。同一患儿在初发、缓解及复发时期留取清晨空腹静脉血2～4 mL，4 ℃下2 000 r/min离心15 min，提取上清液，置于-80 ℃低温冰箱保存备用。按照ELISA诊断试剂盒说明书进行操作，分别测定各组患儿血液组胺、缓激肽的含量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象基本信息

本研究234例SSNS患儿，平均年龄为(4.82±3.63)岁，其中男女比例为162/72；尿蛋白定量为(4.12±3.78)g/24 h，血白蛋白为(17.0±3.76)mmol/L，血胆固醇为(10.07±2.52)mmol/L，经过4周糖皮质激素诱导缓解治疗，符合SSNS诊断标准(表1)。

表1 234例SSNS患儿的基本信息Table 1 Basic characteristics in 234 children with SSNS

2.2 初发组SSNS患儿细胞因子变化

本研究共114例SSNS患儿完善细胞因子检测，结果与对照组健康儿童相比，SSNS组患儿IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组IL-17差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 SSNS初发组患儿与对照组健康儿童细胞因子比较Table 2 Comparison of cytokines between SSNS patients in initial group with healthy children in control group

2.3 SSNS患儿与特应性疾病共病特点

SSNS与特应性疾病呈现高共病特点，本研究结果显示，234例SSNS患儿中有特应性疾病共病143例(61.11%)，其中呼吸道过敏症状患儿67例(28.63%)，过敏性鼻炎症状患儿15例(6.41%),过敏性咳嗽症状患儿53例(22.65%)；皮肤过敏症状患儿76例(32.48%)，皮肤瘙痒患儿29例(12.39%)，蚊虫叮咬过敏患儿15例(6.41%)，特应性皮炎或反复湿疹患儿41例(17.52%)。同时，发现151例患儿血清总IgE明显升高(64.53%)。

2.4 复发组SSNS患儿复发诱因与特应性疾病的关系

对234例SSNS患儿进行随访，随访时间最短7月，最长18月，其中136例在随访期间复发，91例未复发，另外7例失访。分别研究复发与过敏、感染相关的可能因素。结果显示，在136例SSNS复发组患儿中，血清总IgE较缓解期明显升高85例(62.50%)，复发伴随发热36例(26.47%)、过敏性鼻炎33例(24.26%)、过敏性咳嗽37例(27.21%)、皮肤过敏30例(22.06%)。感染因素包括发热(36例)，过敏因素即存在呼吸道过敏或/和皮肤过敏因素(100例)，两者差异具有统计学意义(χ2=17.609，P<0.05)。SSNS患儿复发时，复发诱因过敏因素明显高于感染因素。

2.5 复发组SSNS患儿复发季节分布

136例复发SSNS患儿中，复发季节分布为春季37例，夏季31例，秋季41例，冬季27例，春季和秋季复发率高于夏季和冬季(P<0.05)，与过敏高发季节基本一致(图1)。

图 1 136例SSNS患儿复发季节分布Fig 1 Seasonal distribution of recurrence in 136 SSNS children in recurrent group

2.6 SSNS患儿在不同时期总IgE、组胺及缓激肽水平变化

检测136例同一患儿在初发，缓解和复发时的血清总IgE，并检测25例同一患儿在初发，缓解和复发时的组胺及缓激肽水平。结果表明初发组和复发组SSNS患儿血清总IgE及缓激肽水平较缓解组明显升高(P<0.05)，差异有统计学意义。初发组患儿组胺水平高于缓解组(P<0.05)，但复发组患儿组胺水平与缓解组无显著差异(P>0.05)(表3，图2)。

表3 25例SSNS患儿不同时期血清总IgE、组胺及缓激肽水平比较Table 3 Comparison of serum total IgE, histamine, and bradykinin in initial, remission,and recurrent groups of patients with SSNS

图 2 血清总IgE、组胺及缓激肽在初发、缓解和复发组SSNS患儿的变化

3 讨论

肾病综合征是儿童常见的一种原发性肾脏疾病，病因病理生理机制不清。近年来对SSNS发病机制的探讨和治疗手段均有不同程度的提高。从临床治疗的角度，利妥昔单抗对膜性肾病和激素依赖型肾病综合征即微小病变均有效[9]，提示此两种病理变化可能存在相似的发病机制。已经证明，膜性肾病是浆细胞产生抗磷脂酶A2受体抗体导致[10]，可以据此推测MCD的发病机制也可能是浆细胞产生某种过多的血浆渗透因子类物质，导致滤过屏障通透性增加。具体的血浆渗透因子目前尚没有定论。儿童SSNS最常见为微小病变型，其发病机制认为与免疫功能紊乱相关，细胞因子或其他渗透因子异常分泌，攻击滤过屏障，导致肾小球滤过膜损伤[11]。患儿体内存在细胞免疫功能失调，即TH2上调和TH1下调[12]。TH2上调引起下游细胞因子水平变化，其中包括IL-4及TNF-α明显增加，从而使得B细胞合成和分泌IgE增加。本研究发现，SSNS患儿的TH2型细胞因子IL-4及TNF-α均高于对照组，与既往研究[13]相符。

特应性疾病是主要由IgE介导的慢性炎症性免疫疾病，主要包括特应性皮炎、过敏性鼻炎以及过敏性哮喘等[14-15]。变应原刺激机体TH2细胞免疫反应增强，Treg细胞免疫抑制相对减弱，而TH2分泌的多种细胞因子(IL-4、IL-13等)可促进B细胞合成和分泌IgE增加[16]。而鼻腔、皮肤、气道黏膜表面存在大量IgE受体与IgE结合，从而活化肥大细胞，释放以缓激肽和组胺为主的炎性介质作用于鼻腔、皮肤、气道等黏膜，引发特应性疾病发生[17]。通过研究发现64.53%的SSNS患儿血清总IgE高于健康同龄儿,与既往研究结果[18]相符。临床中通过对部分同时或先后罹患SSNS和特应性疾病患儿进行调查分析，发现SSNS与特应性疾病呈高共病特点，其中SSNS伴随呼吸道过敏者占28.63%、伴皮肤过敏者占32.48%。此外， SSNS和特应性疾病中IL-4，IL-13及IgE水平均升高，提示IL-4可能参与SSNS和特应性疾病IgE产生过程。

既往研究，如接触花粉、霉菌、蚊虫叮咬和接种疫苗导致NS的发生和复发的报道众多，也证实SSNS和特应性体质有关[11]。本SSNS复发伴随症状的研究发现，过敏性鼻炎占24.26%、过敏性咳嗽占27.21%，皮肤过敏占22.06%，感染因素占26.47%,SSNS患儿复发诱因中过敏因素明显高于感染因素(P<0.05)。从患儿复发季节的统计中发现，春季和秋季复发人数高于夏季和冬季(P<0.05)，说明SSNS复发与过敏高发季节基本一致。可能机体在接触过敏原后，会增加肾病综合征的复发概率。因此，推测儿童SSNS的复发可能与特应性疾病相关。

本研究发现SSNS患儿在发病病程中与过敏性哮喘、过敏性咳嗽、过敏性鼻炎以及皮肤瘙痒、特应性皮炎等共病，过敏性炎症介质参与过敏性疾病的发病过程，也可能是SSNS患儿血液中某种未知渗透因子之一。组胺和缓激肽是较为典型的过敏性炎症介质。在多种肾脏疾病中，组胺及其受体在肾脏表达异常[19]。组胺可导致滤过屏障功能异常，可能是引起蛋白尿的原因之一[20-21]。缓激肽由激肽释放酶从激肽原中产生，组成激肽释放酶-激肽系统，主要参与多种生理过程，并在疼痛、炎症、高血压、增加血管通透性改变等多种病理生理过程中也起着重要作用[22]。激肽和缓激肽受体结合，导致血管通透性改变是肾病综合征水肿的重要发病机制之一。组胺和缓激肽是特应性疾病的重要炎症介质，而儿童SSNS与特应性疾病呈现高共病特点，推测组胺和缓激肽可能参与SSNS的发病机制。

本研究检测同一个体在不同时期血清总IgE(136例)、血清组胺(25例)和缓激肽(25例)，结果发现初发组和复发组SSNS患儿的血清总IgE及缓激肽水平较缓解组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；初发组患儿的组胺水平虽高于缓解组(P<0.05)，但复发组患儿的组胺水平与缓解组无显著差异(P>0.05)。本研究结果显示，血清总IgE和缓激肽在SSNS患儿初发、缓解及复发时数值有明显差异，说明SSNS患儿血浆中过敏性炎症介质参与了儿童肾病综合征的发病机制，再次证实了SSNS患儿血液中可能存在某种循环渗透因子，IgE、组胺和缓激肽可能是SSNS患儿血液中的循环渗透因子之一。但是，目前国内外对过敏性炎症介质在儿童SSNS中的动态变化研究很少。本研究结果表明，过敏性炎症介质可能参与了儿童SSNS的发病机制，为SSNS患儿的治疗提供了新的线索和依据。

有关治疗的最新研究报道，西替利嗪(一种组胺H1受体拮抗剂)和孟鲁司特(一种胱氨酰白三烯受体拮抗剂)可以辅助治疗伴有特应性疾病的成人微小病变型肾病综合征[23]，有效减少糖皮质激素用量，减轻激素不良反应，但抗过敏药物辅助治疗儿童SSNS的研究很少。

综上所述，儿童SSNS与特应性疾病呈现高共病特点，复发诱因过敏因素明显高于感染因素，过敏性炎症介质IgE、组胺和缓激肽在儿童SSNS初发、缓解和复发时有明显的差异，可能是儿童SSNS血浆渗透因子之一。SSNS和特应性疾病在发病机制、细胞因子改变、治疗药物等方面在都极其相似，两者可能有共同的发病机制，可能是共病，也可能有因果关系。本研究随访时间较短，样本例数少，因此存在很大局限性，仍需要进一步研究以证实结论。