机器人辅助和传统腹腔镜对前列腺癌患者术后谵妄发生率的影响

胡光俊，徐孟达，黎比熙，李 莉，徐 波

(1.武汉市第三医院/武汉大学附属同仁医院麻醉科，武汉 430070；2.中国人民解放军中部战区总医院麻醉科，武汉 430070；3.中国人民解放军南部战区总医院麻醉科，广州 510000)

当今，机器人充斥着人们生活的各个方面各个行业，当然也包括医疗行业。Da Vinci辅助腔镜系统在前列腺癌根治术中得到广泛应用。有研究表明，相对于传统开放手术和腹腔镜下前列腺癌根治术(LRP)，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALRP)术后并发症更少，可以安全地用于前列腺癌根治术[1]。然而，无论是RALRP还是LRP，患者都需要在CO2气腹、深头低脚高位(STP)，这些对患者围术期的生理影响很大，可能会影响到患者术后谵妄(POD)的发生。

CO2气腹会增加患者术中炎性反应[2]，从而影响患者的术后，同时这种影响随IAP的变化而变化[3]。RALRP和LRP手术操作非常相似，然而二者不同的是RALRP是通过计算机精确控制机械臂，操作更加准确、精细，同时可以给外科医生提供更好的手术视野，更加立体的解剖结构[4]。所以，相对于LRP，RALRP术中可能手术时间更短，需要的腹内压(IAP)更低，对患者围术期的影响可能更小，患者恢复更快。然而，目前少有相关的报道。故本研究比较两种不同的手术方式对患者术中手术时间、IAP、动脉血CO2分压(PaCO2)、术后恢复及POD发生率的影响，探讨引起POD的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验为回顾性研究，获南部战区总医院批准，并在中国临床试验中心注册(注册号为：ChiCTR1900026479)。选择2013年6月至2019年12月在中部战区总医院麻醉科实施的前列腺癌根治术152例患者，按照RALRP和LRP分为两组。RALRP组(n=81)：美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，年龄55～82岁，体重45～90 kg；LRP组(n=71)：ASAⅡ～Ⅲ级，年龄51～85岁，体重49～95 kg。纳入标准：麻醉记录单记录详细，至少有气腹前、气腹后、松气腹后的气道峰压和PaCO2，由同一个手术医生团队完成前列腺癌根治术的患者。排除标准：心、肺、肝、肾、呼吸功能不全、意识障碍、术前简易精神状态量表(MMSE)低于27分，或术中中转开腹患者。两组患者年龄、身高、体重、ASA分级、血压、心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者入室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)和无创血压。开放上肢静脉进行术中输液，局部麻醉下经桡动脉穿刺置管，进行有创动脉血压(ABP)监测及术中动脉血气分析，经鼻温探头监测患者鼻咽温、TOF-watch监测肌松及监测呼吸末CO2分压(PETCO2)。全身麻醉诱导使用咪唑安定0.03 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、舒芬太尼0.60 μg/kg，罗库溴铵0.90 mg/kg，当4个成串刺激(TOF)为0时进行气管插管，插管成功后连接麻醉机，潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为14～16次/分，维持PaCO2为30～35 mm Hg，术中维持使用丙泊酚4.00～12.00 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12.00～20.00 μg·kg-1·h-1和罗库溴铵。患者全身麻醉后，保持俯卧位，使用15 mm Hg CO2建立气腹，在患者腹部上置入Trocar后，使用手术床遥控器变化床的位置为STP，调整气腹压为8 cm H2O，然后逐渐增大气腹压，直到术者对手术空间满意为止。当血压低于基础20%时给予血管活性药物(麻黄素5.00 mg或甲氧明0.50～1.00 mg)，当心率低于45次/分，给予阿托品0.50 mg。当心率高于100次/分时，给予艾司洛尔5.00 mg，收缩压高于180 mm Hg时，给予佩尔地平0.20～0.50 mg。术中血红蛋白低于7.00 g/L，输注悬浮红细胞。手术结束前15 min停止输注丙泊酚，并减少瑞芬太尼的输注速度，手术结束时停止输注瑞芬太尼，给患者多拉司琼12.50 mg止吐、40.00 mg帕瑞昔布钠止痛。当患者意识清醒、自主呼吸恢复、TOF>90%、脱氧SpO2>95%时拔除气管导管。拔管后继续观察至患者完全清醒、配合，同时生命体征平稳后出恢复室，送入病房。如果患者发生POD，给予甘露醇脱水，或丙泊酚镇静处理。记录患者术中IAP。

1.2.2观察指标

记录患者的一般信息(年龄、身高、体重、ASA分级、血压、心率)、手术准备时间(T1)、手术时间(T2)、麻醉时间(T3)、麻醉恢复时间(停止静脉麻醉药至拔管时间，T4)、出室时间(拔管至离开麻醉复苏室时间，T5)，麻醉药物用量(丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼)，各时点(气腹前、气腹后、松气腹后)的PaCO2、乳酸及气道压、POD及甘露醇的使用率，IAP及血管活性药物用量(麻黄素、甲氧明及阿托品)，输液量、输血量、出血量、术后住院时间(T6)及整体费用。以是否发生POD为因变量，T3、T4、T5及气腹后、松气腹后PaCO2和IAP为自变量，进行二分类logistic回归分析，使用Enter法，P<0.05进入方程，P>0.1移出方程， T4、气腹后PaCO2、IAP进入方程，得出公式为：logit(P) =-18.55+0.11×T4+0.12×气腹后PaCO2+0.50×IAP。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者各时间点相关指标比较

RALRP组T1、T2、T3明显长于LRP组(P<0.05)，T4明显短于LRP组(P<0.05)；两组患者T5、T6比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中各时间点相关指标比较

2.2 两组患者术中麻醉药物用量及IAP比较

RALRP组丙泊酚、瑞芬太尼用量高于LRP组，IAP低于LRP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者舒芬太尼使用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术中麻醉药物用量及IAP比较

2.3 两组患者治疗费用、POD及甘露醇使用情况比较

RALRP组整体费用高于LRP组，差异有统计学意义(P<0.01)；POD发生率和甘露醇使用率低于LRP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗费用及POD等比较

2.4 两组患者术中血管活性药物使用量及输液量等比较

两组患者术中血管活性药物用量、术中输液量、输血量、出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术中血管活性药物使用量及输液量等比较

2.5 两组患者各时间点PaCO2、乳酸值及气道压比较

RALRP和LRP组各时间点PaCO2组间差异有统计学意义(P<0.01)，组内差异有统计学意义(P<0.05)；各时间点的乳酸值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；各时间点的气道压组间、组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.6 logistic回归分析影响POD的因素

当T4、气腹后PaCO2、IAP每增加一个单位时，POD发生率分别增加1.12、1.13、1.66倍。以预测概率0.5为判别分界点，判别POD发生灵敏度为67.57%，特异度为95.65%，总判对率为88.80%。logistic回归分析影响POD的因素，见表7。

表6 两组患者各时间点PaCO2、乳酸及气道压比较

表7 logistic回归分析结果

3 讨 论

从1993年至2014年，前列腺癌的总病死率下降超过51%，但前列腺癌仍然是60岁以上老年患者最常见的疾病[5]。早发现、早治疗及外科技术的进步都有利于前列腺癌病死率下降。多年来，开放手术是治疗这类疾病的金标准。随着外科技术的发展，微创手术(RALRP和LRP)逐渐替代了开放手术[6]，微创手术可以达到和开放手术相同的治疗效果，同时可以减少患者的住院和恢复时间[7]。过去，RALRP手术时间长于LRP和开放手术时间，但随着技术的进步，目前RALRP手术时间短于LRP和开放手术时间[1]。在本研究中，RALRP的手术时间长于LRP，且RALRP组患者丙泊酚、瑞芬太尼的剂量也高于LRP组，这和本单位外科医生的对RALRP手术熟练度有关。

随着机器人辅助下手术广泛地应用于外科手术中，探索机器人辅助下手术的优点至关重要，特别是POD的发生率。POD的发生与住院时间延长、病死率升高、再入院率和不良事件发生率升高有关。有研究显示，机器人辅助下食道手术的POD发生率为30%左右，明显低于开放手术[8]。而本研究发现，RALRP组患者POD发生率为17.28%，这可能因为食道手术术中需要单肺通气等措施，会增加患者POD的发生率。本研究中LRP组患者POD率高于RALRP组。同时，RALRP组麻醉后恢复时间短于LRP组，说明RALRP组可以明显减低患者POD发生率，改善患者术后恢复。

RALRP和LRP相似，需要使用CO2气腹、在STP体位下实施手术，会存在CO2潴留、高碳酸血症、脑水肿等不良反应，这些不良反应会影响患者的术后恢复，增加患者POD发生率[9-10]。CO2快速弥散、吸入和高气腹压可以增加跨腹压导致腹内外脏器缺血，增加术后疼痛，给机体带来很多生理紊乱[11]。CO2增加氧化应激、炎性反应对脏器产生损害[2]，同时，外周炎性反应会导致中枢系统炎性反应[12-15]。中枢炎性反应会导致患者POD和认知功能障碍[16-17]。降低IAP和PaCO2可以减少这种不良反应[3]。本研究发现，RALRP组患者气腹后PaCO2及IAP明显低于LRP组，这可能是前者POD发生率低于后者、麻醉恢复快于后者的原因。

ZHOU等[9]研究表明，使用小剂量的甘露醇可以改善腔镜下前列腺癌根治术患者POD的发生。当患者发生严重谵妄时，本课题组会首选给予小剂量甘露醇。同时对于那些不是很严重的谵妄患者也会给予丙泊酚进行镇静，患者谵妄消除后再逐渐拔除导管。RALRP组患者的麻醉后恢复时间明显短于LRP组，这也可能和前者POD发生率低相关。然而，两组患者出室时间没有差异，主要是因为所有患者都是在完全清醒无谵妄时拔出气管导管，且患者出室的标准一致，患者拔管后的生命体征和循环情况相似，两组患者术中使用的血管活性药物也相似。

影响POD的因素很多，疼痛可能也是其中的原因之一[18]。有研究表明，在腔镜手术中，低IAP可以减少患者术后疼痛[11,19-20]。本研究发现RALRP组患者IAP明显低于LRP组，故前者患者术后发生的疼痛更少，从而导致发生的POD率也更低。

RALRP和LRP组患者术中都需要使用CO2气腹来为手术者提供有效的操作空间。但RALRP组使用计算机化的机电控制平台可以给外科医生带来更稳定的操作平台、更清楚的解剖结构，同时三维视觉平台可以提供更为立体的操作空间[4]。故RALRP组不需要过高的IAP就能给操作者提高合适的操作空间和视野。这可能是本研究中RALRP组患者IAP明显低于LRP组的原因。本研究并未发现两组患者术后住院时间及出血量有明显差异，这和其他研究结果不同[1,21]。RALRP组患者的整体费用高于LRP组，这可能会影响RALRP在国内的开展。

本研究显示，IAP是影响患者POD发生率最主要因素，减少IAP可能会降低患者发生POD的概率。然而，其具体机制并不清楚，需要在以后的研究加以探讨。综上所述，与LRP相比，RALRP组患者IAP、POD发生率更低，麻醉恢复更快，但患者住院期间整体费用更高。