低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

李冬冬，李 罡，王瑞瑞，曾志成，刘 洋，郭 璇，王子健

(牡丹江医学院附属红旗医院骨外一科，黑龙江 牡丹江 157011)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是因脊髓或者神经根受压而引起临床症状的骨科常见病，往往需要切除间盘、解除压迫，症状才能缓解，而传统的开放手术因创伤大、出血多、恢复慢等劣势逐渐被微创手术取代。低温等离子髓核消融术(coblation nucleoplasty,CN)是继神经阻滞术、化学髓核溶解术、胶原酶注射术、激光气化减压术、椎间孔镜或椎间盘镜下间盘摘除术等治疗LDH之后的新术式[1]，这项技术最早由美国研发，在等离子射频消融术基础上发展而来。国外学者于20世纪90年代引入至脊柱疾患治疗领域。等离子射频消融术作为一种治疗LDH的微创技术引入我国在2002年[2]。目前，这项技术为无数患者解除了病痛的折磨，不仅在骨科，在神经外科、耳鼻喉科等领域也有开展[3]。骨科作为首先应用的领域，发展迅速，特别是在治疗LDH方面疗效显著。本文就CN在LDH中的应用情况综述如下。

1 工作原理

CN是在40～70 ℃的环境下以特定110 KHz射频电能激发刀头周围介质(NaCl)，使NaCl分解产生具有动能的离子，打断髓核组织的分子键，利用等离子刀头的消融功能在40 ℃环境中完成对组织的切割、分解、气化形成空洞；再利用等离子刀头热凝功能将环境温度提高到70 ℃，胶原纤维在此环境下会发生收缩和固化；这样通过消融与热凝相结合，就完成了对髓核的分解、气化、消融、皱缩、固化的过程。CN通过减小髓核体积，使突出的间盘回缩，解除对脊髓和神经根的压迫，从而达到治疗的目的[4]。

2 适应证的选择

周友龙等[5]总结CN手术适应证为：以腰腿疼为主症的包容性椎间盘突出，保守治疗无效并伴有明显的脊髓受压症状及感觉异常、下肢疼痛、马尾综合征等压迫神经根性症状。王飞等[6]总结的禁忌证如下：合并有严重血液系统、精神系统、心脑血管等疾病的患者；因钙化或骨化、椎体滑脱导致的椎间盘间隙或椎管明显狭窄；椎间盘明显脱出或游离进入椎管；椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤等脊柱病变；脊髓严重变性或者出现真空；伴有严重的影响脊柱生理结构的疾病。结合目前文献报道的CN在临床中的应用，该文总结其手术适应证应包括：(1)腰腿疼病史，经影像学检查确诊为包容性椎间盘突出，包括椎间盘凸出或膨出，纤维环完整或已破裂但后纵韧带完整；(2)经保守治疗4～6周无效；(3)椎间盘突出≤5 mm，椎间隙高度≥正常值的50%；(4)椎间盘源性的疼痛。其禁忌证应包括：(1)纤维环以及后纵韧带破裂；(2)椎间盘突出>5 mm，椎间隙高度<正常值的50%；(3)因钙化或骨化、椎体滑脱等原因导致的椎间盘间隙或椎管明显狭窄；(4)病变椎间盘既往接受过其他手术者；(5)伴全身性疾病、身体状态极差。

3 手术操作技术要点

患者俯卧位，在CT(或C型臂、X线机)透视下对病变椎间隙准确定位，标记进针点为腰椎棘突的患侧旁开水平8～10 cm左右为进针点[7]；消毒铺巾，利多卡因逐层麻醉；在CT仪器下测量体表外缘距离椎间盘中心长度以便了解大致进针深度，调节针尖方向尽量达到与椎间隙平行，经安全三角穿刺到病变间盘，穿刺针尖应位于上下椎体的正中央，深度达腰椎椎间盘稍偏患侧的中后1/3为最佳[8]；穿刺过程中随时与患者沟通，询问患者感受，若出现下肢放射痛加重，应立即退针，改变进针的方向与角度，如果进针困难，可考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺，经反复透视到达穿刺部位后拔出穿刺针的针芯，根据CT测量刀头伸出长度，调节刀头伸出的长度并固定，向椎间盘内注入生理盐水并将刀头置入。透视下观察刀头在间盘中的位置，确定刀头的位置为稍偏患侧的中后1/3处，进针过程调整为消融模式，退针过程为热凝模式，以5 mm/s缓慢移动刀头；为安全起见，操作过程中应反复透视，观察刀头位置和间盘气化状态。分别在12、2、4、6、8、10点钟6个方向进行CN治疗[9]。若有其他节段则操作同上，若无其他节段则手术结束。嘱托患者卧床休息12 h。

4 临床效果分析

自从CN被用于治疗LDH以来，受到医生和患者的一致好评。孙翼[10]以90例患者为研究对象，搜集数据，分析术后6个月结果显示优良率达到93.3%；视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分由2.5降到2.1；治疗前后直腿抬高程度由术前30.5°上升到69.2°。结果显示CN不仅能减轻疼痛感，在促进功能改善方面也效果显著。Cincu等[11]针对有神经根压迫症状的患者治疗结果显示：未发生椎间盘炎、神经根损伤及过敏等并发症，至术后1年90%的患者减少了其麻醉药品的使用。元小红等[12]在分析随访41个月的138例行CN手术患者中，有4例患者因效果不佳，在术后不同时间内复行腰椎开放手术。Ierardi等[13]利用CT引导治疗L5～S1椎间盘突出，穿刺成功率为100%。通过与徐宝山[14]的研究对比，CN与椎间孔镜技术的手术效果差异不大，而且并未增加手术并发症。王泽茂[15]对患者术后行MRI检查，表明椎间隙高度与术前对比无明显下降，也没有影响到邻近节段，更没有影响脊柱的稳定性。综上所述，CN治疗LDH的近期疗效确切，手术安全性好，虽有少许并发症发生，但都会缓解或消失。但远期疗效仍需大量数据的长期随访进行验证。

5 优势和劣势

综合来看，与开放手术相比，CN不仅操作简单安全、手术时间短、费用低，而且其创伤小、脊柱稳定性好、恢复更快[16]。与此同时，在渗血、疼痛感、损伤程度、费用等方面较其他微创技术也更具有优势[17]。但在选择靶点对疗效影响的问题上，目前仍存在较大分歧。同时，在适应症的选择上也尤为重要，该手术适应于纤维环弹性好、回缩力强的间盘膨出或突出患者，尤其对神经根性疼痛效果尤为明显、轻度突出的年轻患者效果更加，对椎间盘源性腰腿疼独具优势[18-19]。

6 小结和展望

随着医疗水平的提高，医疗设备的不断改进，微创介入技术将是未来LDH的主要治疗手段。CN因其具有创伤小、手术时间短、操作简单安全、经济性好、并发症发生率低、对生理结构破坏小、恢复快、术后患者生活质量高等优势必将在骨科乃至整个医学领域崭露头角[20]。