导引功法治疗腰椎间盘突出症临床疗效的Meta分析

丁兴，许金海，叶洁，马俊明，莫文

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床上较为常见的腰部疾患之一，是指腰椎间盘发生退行性病变后,纤维环部分或全部破裂,髓核单独或连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根，引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。近年来随着人们生活习惯、工作方式的改变，LDH患者的数量不断增加，且逐渐呈年轻化甚至低龄化趋势[2]。LDH的发病不仅与局部肌肉骨骼系统病变有关，还与脊柱力学失衡、脊柱相关肌群控制异常有密切联系[3]。绝大多数LDH患者经非手术疗法治疗后，症状能够缓解甚至消失。

导引功法是临床较为常用的非手术疗法之一，是以肢体运动为主配合呼吸吐纳的一种运动方式，主要包括五禽戏、八段锦、飞燕、易筋经、太极等。长期练习导引功法不仅可以练筋骨、通气血、盈精神、养脏腑，还可使腰背部肌肉充分舒展，消除肌肉疲劳，增强腰背部肌力，提高腰椎的活动度和稳定性[4]。目前，有关导引功法治疗LDH的临床研究逐渐增多，但文献质量参差不齐，尚缺乏与之相关的系统评价。为了明确导引功法治疗LDH的临床疗效，本研究采用Meta分析的方法对相关文献进行分析，以期为临床治疗LDH提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①国内外公开发表的随机对照临床试验研究；②研究对象为明确诊断为LDH患者；③干预措施为对照组采用常规理疗、口服药物、推拿、牵引、针灸或薰洗治疗，试验组在对照组基础上联合导引功法(包括传统功法、太极、飞燕、八段锦、易筋经或五禽戏)治疗；④结局指标至少包括总有效率、腰部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[5]123-124、日本骨科学会(Japanese Orthopedic association，JOA)腰痛评分[5]107-108、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分[6]中的1项。

1.2 文献排除标准①重复发表的文献或无法获取全文的文献；②会议论文；③结局指标数据无法获取的文献；④统计分析无法整合、获取的文献。

1.3 文献检索应用计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Clinical trials.gov2010年1月至2020年1月收录的所有相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式，其中中文检索词为导引、功法、太极、八段锦、飞燕、燕飞、五禽戏、易筋经、腰椎间盘突出症、腰突症、腰痹；英文检索词为exercise、taiji、Daoyin、yijinjing、LDH、lumbar disc herniation。

1.4 文献筛选及数据提取由2名研究者根据纳入、排除标准独立进行文献筛选和数据提取，如遇分歧则由第3名研究者协助决定。从文献中提取的资料内容包括第1作者、文献发表时间、样本量、干预措施、疗程、诊断标准确定的依据、结局指标、不良反应等。

1.5 文献质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具[7]和改良Jadad评分量表[8]对纳入文献进行质量评价。

1.6 数据统计采用RevMan5.3软件进行Meta分析。先对各项研究结果进行同质性检验，I2<50%表明各项研究之间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；I2≥50%表明各项研究之间不具有同质性，采用随机效应模型进行Meta分析。治疗后的总有效率以RR作为综合效应量，治疗后的腰部疼痛VAS评分、JOA腰痛评分、ODI评分以SMD作为综合效应量。综合效应量为RR时，95%CI的上下限均大于1或均小于1为差异有统计学意义，95%CI包含1为差异无统计学意义；综合效应量为SMD时，95%CI的上下限均大于0或均小于0为差异有统计学意义，95%CI包含0为差异无统计学意义。以漏斗图表示发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索及质量评价结果共检索出432篇文献，经逐层筛选后，最终纳入10篇[9-18]文献(图1)，共涉及1130例LDH患者，其中试验组565例、对照组565例。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1、表2、图2。

图1 文献筛选流程图

表1 10篇纳入文献的基本特征

表2 10篇纳入文献的质量评价结果

图2 10篇纳入文献的偏倚风险评价结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1总有效率 共4篇文献[9，11-12，15]对2组患者治疗后的总有效率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=41%，P=0.160)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示试验组总有效率高于对照组[RR=1.16，95%CI(1.08，1.24)]，见图3。

2.2.2腰部疼痛VAS评分 共6篇文献[9-10，12，14，16-17]对2组患者治疗后的腰部疼痛VAS评分进行了比较。各项研究之间不具有同质性(I2=98%，P=0.000)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示试验组腰部疼痛VAS评分低于对照组[SMD=-1.41，95%CI(-2.57，-0.24)]，见图4。

2.2.3JOA腰痛评分 共3篇文献[9-10，17]对2组患者治疗后的JOA腰痛评分进行了比较，各项研究之间不具有同质性(I2=96%，P=0.000),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示试验组JOA腰痛评分高于对照组[SMD=2.20，95%CI(0.94，3.46)]，见图5。

2.2.4ODI评分 共2篇文献[12-13]对2组患者治疗后的ODI评分进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=37%，P=0.210)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示试验组ODI评分低于对照组[SMD=-0.59，95%CI(-0.93，-0.24)]，见图6。

2.2.5发表偏倚分析 基于纳入文献的总有效率绘制漏斗图，图形两侧分布不对称(图7)，提示可能存在潜在的发表偏倚。

图3 总有效率Meta分析森林图

图4 腰部疼痛视觉模拟量表评分Meta分析森林图

图5 日本骨科学会腰痛评分Meta分析森林图

图6 Oswestry功能障碍指数评分Meta分析森林图

图7 基于治疗后总有效率的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

LDH是骨伤科临床的常见病、多发病，属中医学“腰腿痛”“痹证”等范畴。中医学认为，该病的病因病机为肾气虚损、筋骨失养；或跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血瘀滞留于腰部；或寒湿内侵，阻遏经脉，气血运行不畅，不通则发为腰痛[24]。该病发生的关键是肾气虚损、筋骨失养，跌仆闪挫或寒湿之邪为诱因。经脉困阻，气血运行不畅是出现腰痛的病机。近年来该病的患病率持续增高，年龄也呈低龄化趋势，严重影响患者正常的生活和工作[25]。胡琼英等[26]的研究显示，手术疗法与非手术疗法在治疗LDH的长期疗效方面并没有明显差异，因此认为非手术疗法仍在LDH的治疗中有着重要地位。导引功法是非手术疗法治疗LDH的常用方法之一。早在《素问·异法方宜论篇》中就有关于导引治疗的论述，“……故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”。

腰椎失稳是造成LDH发生的重要原因之一，而腰椎椎旁肌群对腰椎的稳定有非常重要的意义。有研究[27]发现，去除腰椎椎旁附着肌肉，仅保留骨性结构及周围软组织后，极小的外力或负载即可打破该区域腰椎的稳定性。腰椎椎旁肌群萎缩可降低腰椎肌肉的张力，使椎体及椎间盘负荷加重，椎体稳定性下降，在日常负荷或受到外力的情况下，更易导致椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出。导引功法以阴阳、气血、脏腑、经络等中医理论为基础，强调躯体运动、呼吸与心理调节相结合的运动方法。长期系统地练习导引功法能提高核心肌群的力量及下肢机体的协调性，降低腰椎椎旁肌群内部张力，纠正脊柱与骨盆的力学平衡，调整突出的髓核与神经根的位置，缓解腰腿痛等症状。导引功法强调在进行躯体锻炼时，还需配合呼吸吐纳，以达到形神合一、动静兼顾、刚柔并重、理气通血、强筋健骨的目的。不同于现代运动，导引功法能同时锻炼人体柔韧性、肺活量、耐力及核心肌肉力量，全面强健机体并改善体能[28]。

虽然本研究纳入的导引功法属于不同方式(八段锦，小燕飞、其他功法)的锻炼功法，但考虑其锻炼周期与时间相同，动作强度及原理异曲同工，皆在导引功法的范畴之内，因此可进行统一比较。但本研究也存在一些问题：①纳入研究的文献均未报道并发症发生的情况，其原因可能是导引功法有专业人员带领锻炼，相对安全。目前对导引的长期安全性评价等证据资料较为缺乏，建议在今后的临床研究中对其进行量化的观察分析[29]。②纳入文献之间的临床异质性较大，其原因可能与导引功法的种类、患者对导引功法掌握程度、干预时间长短等有关。建议今后进一步开展高质量的、设计严谨的临床研究对导引功法的治疗方案进行细化和规范。③本研究纳入文献的结局指标多采用JOA评分、VAS评分等主观量表，而未采用具有较高特异性的客观结局指标。建议今后在LDH的临床研究中增加客观结局指标。④本研究纳入的文献存在发表偏倚的风险较高，可能与纳入文献数量较少、文献质量普遍较低有关，这主要是由国内目前关于导引功法治疗LDH的临床研究相对较少所致。

现有证据表明，在常规治疗的基础上采用导引功法治疗腰椎间盘突出症，能缓解腰部疼痛，改善腰椎功能，疗效确切。但由于纳入文献的数量有限且质量不高，本研究所得结论尚需开展大样本、高质量的随机对照试验进一步验证。