西南地区农村医疗现状调查探究

熊子钦，张 凡，罗 源

（上海海洋大学海洋文化与法律学院，上海 201306）

1 背景

加强乡村医疗建设，是实现乡村振兴战略的重要保障。目前，在西南经济不发达地区，乡村医生的数量严重不足，医药资源十分短缺，医疗服务质量参差不齐，作为乡村健康卫生服务网网底的村卫生室因地处偏远、交通不便和经济落后等条件的限制，其发展落后甚至趋于停滞，功能发挥受到很大程度的阻碍，不仅影响了人们的日常就诊，也影响到了人们最基本的健康福祉。因此，对于西南地区乡村医疗困境的研究刻不容缓。

2 目的

通过对四川省遂宁市大英县的部分农村进行实地调查研究，考察其医疗卫生建设现状，发现在农村医疗卫生服务提供方面存在现实性的问题。根据国家农村基层医疗改革的相关政策，结合当地经济发展水平、地理位置、政策环境等多方面的因素，分析深层原因，找到造成问题的根源所在，为当地农村医疗卫生服务的建设给予针对性建议，帮助当地农村走出困境，实现长远发展。以期进一步完善我国农村医疗卫生建设，为乡村振兴的持续推进提供帮助。

3 方法

3.1 文献法

在知网、维普、万方等资料库搜索“乡村医疗”“村卫生室”“西南地区乡村”等关键词，根据阅读、下载量和发表时间下载大量论文，梳理从2005—2021 年对于西南地区乡村医疗建设的相关研究，为后续的访谈、问卷提纲设计及论文写作提供参考。

3.2 问卷法

在前期研究的基础上设计调研问卷，主要针对村民的基本情况、健康水平、就诊情况、与村医的互动情况及对于村医和村卫生室的满意程度等展开调查。调研采用偶遇抽样、入户调查，收集相关信息。

3.3 访谈法

进入村落进行实地调研，对于涉及到乡村医疗的各方主体，包括村医、村民、村卫生室负责人、镇卫生院负责人、村委会负责人及县卫健委负责人等进行访谈，多维度了解当地乡村医疗发展中遇到的问题，尝试发现其中的联系。

3.4 观察法

参与农民生活，观察其日常身体状况、对医药的需求难题、和村医的关系等，从第三方的角度去观察思考。在村卫生室和镇卫生院进行蹲点观察，发现行医过程中问题，对访谈资料进行补充。

4 存在的问题

四川省遂宁市大英县天保镇鹊桥村是由三村合并而成，村卫生室、镇卫生院及街道诊所共同构成天保镇医疗卫生体系，受大英县医院和县卫健委共同管理。通过对天保镇鹊桥村基础卫生状况调研，发现了以下4 个问题。

4.1 新农合购买工作难题

新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。2009 年，政府确立了新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。多数农村已经实现了新农合全覆盖，但在经济欠发达地区，新农合的购买存在部分矛盾与困境。以鹊桥村为例，存在着村民购买医保的人数较少和村委工作任务的冲突。由于鹊桥村内90%都为60 岁以上的老人，对新农合的性质并不了解，尽管经过村支书的反复解释，但依然存在“每年返90 元钱”“第二年的费用会累积”“看病不要钱”等定向思维，很多村民在购买1～2 年后发现与自己的认知不同，便认为购买新农合是“在给其他人捐钱”“不划算”等，加之本身经济条件不好，很多老人除了养老金和儿女寄回来的钱外便没有其他收入，便不再购买［1］。此外，虽对于新农合，政府规定是农民自愿购买加入，但是出于乡村振兴的要求和对民生福祉利益的考虑，上级政府仍然会向下划定建议任务指标，希望每年要有一定人数的农民购买加入新农合，村委就最终负责和村民对接，成为完成相应“指标”的负责人。2020 年，上级政府对于鹊桥村规划指标是1 200 人加入新农合，但实际上只加入了800 余人。对于未完成的指标，村委会用另外的方法进行填补。这样的矛盾每年都有，不仅不利于村委工作的规范性，也不利于保持新农合的初衷，不利于民生福祉。

4.2 村卫生室医疗资源稀缺

村卫生所医疗资源的稀缺体现在基础设施、医药资源等硬件方面，也体现在工作人员和技术水平等软件方面。现有的基层医疗卫生条件较差，村卫生室仅有3 间空房，用作看诊室、药房、治疗室，空间狭小、设备简陋、墙体发霉且地面尘泥较多，除了传统“老三件”外并没有其他看诊设施。同时，药品问题也比较显著，村卫生室的药品来源是上级镇卫生院，村卫生室药品并不齐全，部分药品受到政策的限制，无法在村卫生室供应，缺乏的药品也没有及时补足，药柜上只有两排最基础的感冒药和消炎药。此外，在人员配置上，仅有的1 名村医并不足以满足整个村的医疗活动需求。3 个小村庄面积大且人员分散，1 名村医需要负责户籍有3 000 余名人口的村庄，工作压力大，且大英县所有村医中只有1 名拥有医学学历，村医队伍的素质也需提高。

4.3 村医待遇水平低，人才引进及后续发展困境

村医收入来源少，村医没有基本工资，村医的基本收入来源就是村民看病的门诊费、医疗费和工位费［1］。工位费是指村医每天下乡给村民量血压、测血糖等，费用在每人10 元左右。村医每个月的收入在1 000～2 000 元不等。同时，村医都是负责全科，1个村医对应3 个村庄的村民，一般负责村民的日常就诊，如感冒、肠胃病、擦伤等，村卫生室无法治疗的病则逐级转诊，到镇卫生院或县医院就诊。总体来说，村医负责区域大，村民分布较为分散，没有固定工资，收入来源少，看病报酬少，福利待遇差，现任的多数村医皆为村内村民，从赤脚医生开始在村中工作几十年，但岗位的接任却成了村卫生室面临的一大难题，就算有政策的支持、与高校的合作，但多年来鲜有高校学生愿意来到村中工作，而部分培养起来的村医一旦获得医师资格证，便会选择去到更好的医疗单位，村医引不进、留不住、后续无人的困境严重限制了村卫生室的发展。

4.4 资金紧缺

村卫生室资金短缺的问题也直接造成了药品缺少、医疗技术落后、人才流失等一系列问题。据介绍，目前大英县全县卫生院的债务接近2 亿元，人均负债几十万元，如何化解也是一大难题。上级单位负债累累，网底卫生室资金短缺，政府的补偿、保障措施无法落实到位，卫生院的功能也在逐步萎缩。由于资金的缺乏，部分药品得不到及时补充，医疗人才留不住，技术逐渐落后，部分医疗机构难以维持下去。原本的县、镇级别医院是可以进行部分大型手术的，如剖腹产、肿瘤切割等，但由于资金问题，设备短缺，专业人才逐年流失，此类手术难以继续，现在面临没有设备或空有设备没有人会操作的困境。

5 成因

5.1 老年人比重太大，村民文化程度受限

鹊桥村是一个合并的大村，是由以前的廖家桥村、包包河村、燕窝山村3 个小村组成，在3 村合并改革后进行统一服务与管理。统计有1 028 户人家，3 488人（户籍人口），户籍人口里青年人占63.5%，老年人占20.3%，未成年人占16.2%，户籍统计是青年人多，但实际上几乎只有老年人在家，留守儿童很少，除了有很少数的父母离婚或父母残疾的儿童在村里读书，村里面很少有青年人和儿童。

村民普遍文化程度不高，且老年人居多，文化程度有限。大多数老年人对于医保政策的理解并不完全，部分村民认为自己本来就很健康，没有必要购买医保。另外，部分村民对于医保的认识也存在错误［2］。他们认为每年260 元的医保，其中门诊可以报销（小病小痛不用住院的部分）90 元钱，其实根本就没有用上，会认为是一种亏损。还有的人根本没有认识到位，认为这门诊报销90 元钱是政府必须返回的，甚至会直接找到村委要求返还。

5.2 乡村建设初期发展不平衡

类似鹊桥村，在天保镇的乡村多是以往几村合并而成。由于是合并村落，原有面积扩大，村民增多。但是医疗条件并没有得到相应的完善。新村建成后，修建了新的村卫生室，但为建设面积更大、功能更齐全的卫生室，只能选择离村庄主体较远的空地，结果是村卫生室较远，不便于看诊和出诊，村医依旧在老卫生室看诊，新建卫生室只是外观上修好了，内部没有任何设施，处于闲置状态。此外，管理部门应考虑到村医服务人群增多、看诊人手不够、医药资源不足等问题，相应配备的医疗资源也应随之增加。

5.3 现行村医补助政策不到位

据介绍，内地西部地区和沿海地区不同，许多沿海地区，比如苏沪一带，对村医一年的补助达6 万元左右，而四川省单纯从人员经费上看，对村医是没有任何补助的。乡村医生的补助主要来自于政府购买他们的基本公共卫生服务。对于基本药物的制度是“零差价”销售，他们的补助就来源于国家的补助，但是此类补助价格较低，按照普通商品的补助可能在15%左右，实际上只在9%左右［3］。其他收入主要来源于村卫生室的补贴，在7 000 元左右。在医保方面，村卫生室在给村民看病的时候是不收村民的注射费、挂号费等，而是转变为在医保里面给村医4.5元的诊疗费。因此，村医的实际收入较低。粗略统计发现，1 个村医，一般诊疗加上基本公共卫生服务，加上看诊成本，每年收入在2.9 万元左右。

此外，财政资金缺乏问题严重。卫生院作为事业单位，政府在财政上本应进行全额保障，但由于各级政府的各项债务繁重，经济发展程度低，又不足以补足缺口，只能勉强实现对卫生院的差额拨款，至于对卫生室的补贴几乎为零［4］。

6 对策

6.1 建立联村卫生室

目前，当地政府对于现有的问题，准备建立联村卫生室。联村卫生室由2～3 个村组建1 个联村卫生室，联村卫生室建立的目的是缓解医疗压力，同时形成一种监督机制。由2～3 个村的村卫生室合并，这样，原本的1 名村医则增加到2～3 名村医，村医之间互相协作，共同负责范围内村民的基本医疗服务。将联村卫生室纳入到镇卫生院的体系中，由镇卫生院统一管理，包括药物发放、定期检查、人员派遣和专业培训等日常工作。同时，联村卫生室也存在许多问题，包括村医分工、收入分配及最大的管理问题。这其中存在的隐患，还需进一步确认。

6.2 做好医保宣传及普及工作

医保的问题与村民本身文化程度密切相关，但短时间内无法改变这一困境，需要政府、村委加大宣传力度，同时做好对于医保知识的解答。为村民详细介绍医保相关知识，逐渐让他们认识到医保和自身的利益关系。从根本上提高医保购买率。同时，对于村民密切关系的医保个人账户清零问题，应对其做出解释，让村民明白医保的相关政策［5］。

6.3 扩大资金来源渠道，调整医疗补助政策

政府自身的财政问题，可向上级政府反应，申请资金补助，扩大资金来源，逐步解决资金短缺问题。同时争取社会与市场的支持，获得多样灵活的资金来源。另外，为改善医疗条件，保障人员生活，同时留住医疗人才，政府应调整现有政策，增加医疗人员的补助资金。

7 结语

为解决现有的一系列问题，首先需解决资金问题。农村问题还需考虑到不同的影响因素，村民、村医、村委、镇和县各方的问题又是紧紧联系在一起，在解决一方问题时，还需考虑到其余各方之间的联系和阻碍。相持之下，逐渐解决阻碍，建立更完善、美好的基层医疗服务。