周仲瑛教授辨治新发肺系疫病学术思想探讨

王俊壹，李柳，叶放，冯哲，程海波

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023)

疫病是外感疫疠邪气引起的，具有强烈传染性，易引起大流行的一类急性发热性疾病的统称[1]，因其以发热为主症，故亦隶属于外感热病范畴。根据病证性质，疫病有温疫、寒疫、湿疫、燥疫之别，历史上温疫发生的相对较多，故历代医家对温疫的研究最深。从广义上讲，温疫属于中医温病范畴，是温病中传染性强、流行性广、危害性大的一类疾病，与一般的温病有别。

中医肺系疫病是疫病中发病率、流行性及传染性较高的一类疾病，以肺系为主要感染部位，包括传统肺系疫病和新发肺系疫病[2]，前者如百日咳、猩红热、麻疹、时行感冒等，后者如近年来爆发的严重急性呼吸综合征(SARS)、甲型流感、新型冠状病毒肺炎等。新发肺系疫病往往发病迅速，来势迅猛，对人体健康构成严重威胁，西医在疾病初期缺乏特效药，传统中医药能够充分发挥辨证论治与整体调节的优势。尤其在新型冠状病毒肺炎的诊治中，中医药再次彰显了防治新型突发传染病的优势。国医大师周仲瑛教授从业70余年，擅长急性病毒感染性疾病的治疗，对肺系疫病的治疗颇有心得。本文基于SARS、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎三种疾病，探讨周仲瑛教授辨治新发肺系疫病的学术思想。

1 病因

历代医家关于疫病病因主要有运气致疫、乖候致疫、疠气致疫、邪毒致疫四个方面的论述[3]，但均离不开关键致病因素——疫疠病邪。疫疠病邪又称为疠气、疫气、戾气、杂气等，皆指疫病特有的病因[1]。周老认为SARS、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎三种疾病传播快、范围广、病情重，强调致病均以疫毒为根本，疫毒较疫气既能体现致病的特异性，即“一气一病”，又涵盖了毒邪的部分致病特征，更加符合上述三种疾病的致病特点。在疫病的发展史中，对毒邪的认识古已有之，如《素问·刺法论》中云：“不相染者……避其毒气”[4]，《备急千金要方》载：“天行温疫是毒病之气”[5]，《伤寒瘟疫条辨》说：“杂气者，非风，非寒，另为一种毒气”[6]。对于毒，周老认为它是中医病因学说中一个特定的词义，意指病邪的亢盛，病情的深重，病势的多变，既可因多种病邪蕴结而成，也可为特异性的致病因子[7]。至于疫毒之毒，周老认为作为外感病因，其并非由六淫邪盛或蕴蓄不解而成，而是指疫病的特异性致病因素，不同于一般外感热病之因，外感疫毒之不同是疫病发病各异的关键因素，是导致不同临床特征和病变规律的根本原因。作为致病特点，疫毒之毒重点强调疫病致病的广泛、病势的多变、毒性的暴戾等特征，疫毒致病的强弱、演变的急缓实则取决于毒力的大小以及病位的深浅。

除了外感疫毒，周老认为体内伏邪亦是三种新发肺系疫病的重要病因，主要指肺内伏热。伏者，匿藏也，所谓伏邪指藏于体内而不立即发病的病邪。伏邪既可由肺热内郁直接而生，亦可因非其时而有其气所致，或因体内阴不制阳，虚热内生；或因痼疾不愈，脏腑功能失调，痰浊、瘀血胶着日久，邪郁化热而致。

2 病机

SARS、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎病机复杂，多环相互交织，病机传变并不单纯，但总体有规律可循，可从基本病机和病机演变两个层次进行探讨。

2.1 基本病机

周老对于三种新发肺系疫病的病机总体概括为先有伏邪在肺，后有新感引发，内外合邪，相因为病。其中外感疫毒是发病的关键，肺内伏热是邪毒容易内陷、变生厥脱的主要病理基础。外感邪气既有六淫之邪，又有疫毒之邪，六淫与疫毒兼夹，两者相合致病。具体来说，周老认为SARS的病机是肺有伏热，内火偏盛，加之外感时邪疫毒，风邪束表[8]；甲型H1N1流感的病机是肺热内伏，外感风热疫毒之邪，内热与外热相合，加之风邪的鼓荡，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果[9]。对于新型冠状病毒肺炎，周老认为本病属瘟毒上受，湿困表里，肺胃同病为基本病机[10]。可见，不同疫病，所感六淫时邪亦不同。周老认为SARS、甲型H1N1流感外感六淫之邪以风邪为主导，随地域或季节的不同，风邪可以夹寒、夹热、夹湿，与疫毒杂感伤人。对于新型冠状病毒肺炎，周老则认为湿邪是发病的关键因素，强调湿困表里[10]，与疫毒兼夹形成湿毒浊气，根据患者素体阴阳状态决定湿毒化热或化寒。若素体阴虚，则湿毒多易化火、化燥；若素体阳虚，则湿毒每从寒化。至于病位，周老认为三种疾病均涉及上、中二焦，主脏在肺，与脾(胃)相关，并指出SARS、甲型H1N1流感变证在心、肾。

2.2 病机演变

疫病侵袭人体，发病迅速，传变极快。周老认为SARS、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎的病机演变具有一定的规律性，基本符合三焦和卫气营血传变的规律，并认为三焦传变可能是上述三种疾病的主要传变方式，总体按“始上焦，终下焦”的规律自上而下传变，即从上焦手太阴肺经开始，传至中焦手足阳明经和足太阴脾经，最后终于下焦足厥阴肝、足少阴肾二经，一般顺传，重症可出现逆传心包，上焦、中焦、下焦的传变过程并不能截然划分。卫气营血传变则由表入里，发于卫表，渐进深入，表里同病。

3 辨证规律

疫病辨证体系不一，分类方法多端，周老认为应当综合应用不同的辨证体系，活化辨证，有斯证用斯药，针对病机的动态变化，交叉组合，结合疫病的不同特点，顺势治疗[11]。在实际运用中，周老倡导以审证求机作为辨证论治的关键，圆机活法，方可适应疫毒传变迅速、变化多端的特点。

3.1 以三焦辨证为主导

基于前文论述的传变规律，周老认为SARS、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎等疫病的临证当以三焦辨证为主导，以卫气营血辨证为补充。三焦证候不仅指三焦所属脏腑的病理变化，同时也是疫病的不同发展时期。一般初期病在上焦，以肺热内郁，外邪束表为主，中期病在上、中二焦，肺胃同病，或见肺热腑实，或见湿热中阻等，重症期既可逆传心包，也可邪入下焦，病及肝肾，以邪陷正脱，气阴耗竭为主。以三焦辨证为依据，对新发肺系疫病分期辨证论治，则可针对疫病的不同病期及主症特点，制定相应的治法和专方专药，可较为广泛地应用于临床。

3.2 重视审证求机

审察病机，无失气宜。周老在辨证中一贯强调辨识病机的重要性，审证求机，知常达变。疫病发生主因疫毒，一毒一病，故临证尤重病机分析，求机的过程就是辨证的过程。疫病传变迅速，病情复杂多变，每个证型并不是独立的单元，而是通过病机演变连接成紧密联系的整体网络。周老在对上述三种新发肺系疫病辨证论治时，始终抓住最基本的病机，并根据具体疫病的发病原因和主要病理因素，结合传变过程中不同时期、不同病理中心的改变，提出具体分证，可谓证随机转，机由证显。

4 治疗

4.1 主张祛邪解毒

周老辨治疫病强调祛邪解毒为第一要务，认为疫病的祛邪即是扶正。虽然机体感受疫毒后是否发病取决于疫毒的轻重与正气的强弱，但疫毒致病凶猛，邪气亢盛，发病往往触之即病，邪之所凑者正气未必虚弱。故疫病治疗贵乎祛邪，邪去正安，邪不去则病不愈，且毒寓于邪，若使邪有出路，则疫毒鸱张之势则可顿挫。周老提倡多环节祛邪，多治法增效，用汗和清下四法联用，既可阻断病邪传变，又能先安未受邪之地[10]。针对疫毒之毒，周老常用银翘散、黄连解毒汤、甘露消毒丹等解毒之剂，与祛邪同施，及时控制病势，防止传变，颇有喻嘉言逐邪与解毒并举之意，所谓“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”[12]。周老强调祛邪，并非忽视扶正，扶正多用于疫病重症期，正虚邪实，需扶正以祛邪，如SARS内闭外脱证用生脉散和参附汤,甲型H1N1流感疫毒内陷期使用生脉散,新型冠状病毒肺炎重症期邪陷正脱证选用人参、制附片等益气回阳。

4.2 强调整体观念

相对于西医的对抗性和支持性治疗，中医治疗疾病不仅考虑病变的局部问题，更强调从整体上对机体进行全面调节。周老认为中医并不单纯针对病毒而治，而是始终针对患病的人，强调整体，并进行个体化治疗[8]。不管是SARS、甲型H1N1流感，还是新型冠状病毒肺炎，周老始终强调中医医人，中医药一方面针对病邪祛邪解毒进行特异性治疗，另一方面，通过调整机体功能状态，提高抗病能力而起到非特异性的治疗作用，这是中医药治疗疫病的核心优势。

4.3 注重三因制宜

疾病的发生、发展、转归与季节气候、地域环境以及人体体质、年龄等因素密切相关，虽然疫病发病无问大小，病状相似，但治疗绝不是简单的同方同药，不施调整。尤其是我国地域辽阔，气候类型各异，同种疫病在不同地区、不同类型的人群中发病特点各有不同，绝不可一概而论。周老强调在掌握疫病本质特征和发病规律的基础上，还需因时、因地、因人制宜，灵活辨证施治。

另外，疫病具有强烈的传染性，故周老也强调未病先防、既病防变及愈后调摄至关重要。

5 总结

中医药防治疫病历史悠久，具有坚实的理论基础和丰富的临床实践，周仲瑛教授在继承传统疫病防治学术思想的基础上，根据长期辨治疫病的临床经验，创新性发展中医疫病理论，形成自己的学术观点。周老认为疫毒是疫病发生的主要病因，亦是构成基本病机的核心要素和病机演变的中心环节，其性质以温热者居多，但也有属于寒湿者。根据疫病具有潜伏期，病情重、传变快的特点，周老主张新感引动伏邪学说。

在中医学辨证论治和整体观念的指导下，周老提出中医疫病辨治应以病机辨证为核心，强调审证求机，突出发挥中医治人、治病、治证和治毒并重的特色优势，确立表里双解，汗和清下四法联用的治疗原则。此外，基于中医学治未病的理念，周老十分重视疫病的未病先防、既病防变以及愈后调摄，从多环节、多途径充分发挥中医药治疗疫病的显著优势和特色。