腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补术72例临床体会

王春开,贾 东

腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(L-TEP)，完全在腹膜外间隙进行，不进入腹腔，避免了腹腔内操作可能导致的肠管损伤、肠粘连等并发症的发生[1]。但由于TEP在我国起步偏晚，普及率并不高，手术操作尚欠规范，经验积累不足，手术适应证选择也存在不少问题[2]。本文对我院2017年3月-2019年12月共行TEP的 72例腹股沟疝患者的临床资料进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：72例患者中男性58例，女性14例；年龄18～85岁，平均年龄(55.2±12.8) 岁。术前完善相关辅助检查，明确诊断，无明显手术禁忌证。72例患者中60例腹股沟斜疝、10例腹股沟直疝、2例股疝。单侧腹股沟疝66例，其中传统腹股沟疝手术后单侧复发7例，双侧腹股沟疝6例。合并高血压病26例，血压在140～180/90～110 mmHg，合并糖尿病11例、心律失常12例，有下腹部手术史16例。有并发症者均给予相应治疗，症状改善后再行手术治疗。所有患者均自愿行TEP手术。

1.2 麻醉及手术方法：常规完善术前准备，全部采取气管插管，全身麻醉。患者取头低脚高15°仰卧位，术者位于患病侧的对侧，显示屏置于手术台下方正中。

1.2.1 套管置入部位和方法：于脐下0.5 cm中线处纵行切开皮肤1.2 cm，显露白线后偏患侧切开腹直肌前鞘约1.0 cm，将腹直肌向外侧拉开；在腹直肌后鞘与腹膜前间隙置入10 mm戳卡，进入腹膜前间隙，充入二氧化碳建立气腹，维持压力10～14 mmHg。经该戳卡伸入镜头，镜推法适当扩大腹膜前间隙，在腔镜直视下于腹脐正中线分别置入2个5 mm戳卡(2个5 mm戳卡为脐下切口与耻骨联合三等分点)。

1.2.2 手术方法：在腔镜指示下用电凝钩及剪刀在腹膜和腹横筋膜间进行分离。向下分离膀胱前间隙，显露耻骨联合，耻骨梳韧带并达耻骨梳韧带下3 cm，腹壁下动脉外侧进入髂窝间隙，向外达髂前上棘。术中辨认疝囊颈部与腹壁下动脉关系，可以确诊是腹股沟直疝还是斜疝。找到疝囊并向腹膜方向牵拉，电凝钩分离内口周围U型悬韧带，将疝囊完全还纳，辨认输精管及精索血管，牵拉腹膜将精索腹壁化达内口下方6 cm，术中避免髂血神经、输精管及精索血管的损伤。女性患者子宫圆韧带与疝囊分离极其困难，疝囊连同子宫圆韧带一起结扎后再离断远端(年轻女性保留子宫圆韧带)[3-4]。

1.2.3 铺放补片：在10 mm戳卡孔送入补片，然后在腹腔镜直视下，在腹膜与腹横筋膜间平整、紧贴腹膜外铺平补片，完整覆盖耻骨肌孔。创面彻底止血，排放气体，退出戳卡，常规缝合切口。

1.3 观察指标：观察术中出血量、手术时间、患者术后住院时间,记录术后疼痛、血肿发生率、尿潴留、感染发生情况。术后有无腹腔脏器损伤、输精管及膀胱损伤等并发症发生，术后有无复发。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后疼痛(0～10分)。所有患者随访6～24个月，中位时间为13.8个月。

2 结果

72例患者行TEP手术中，有1例发生腹膜破裂，导致空间小，操作困难，转行经腹腔腹膜前疝补片修补术(TAPP)完成手术。术后发生阴囊血清肿1例，经超声引导下穿刺抽液，并术后预防性用抗生素治愈出院。手术时间平均为(41.75±11.30 )min，患者平均住院为 (4.8±1.5 )d，出血量平均为 (7.7±2.20) mL。患者术后第1天疼痛分数为(2.5±1.9)分。术后无腹腔脏器损伤，无血管、输精管及膀胱损伤，无感染和尿潴留等并发症的发生。患者术后6 h可进食，术后第2天可下床活动况。所有患者出院后随访至今，无复发和其他并发症的发生。

3 讨论

成人腹股沟疝治疗经历了传统的有张力的修补，到 “无张力修补”，再到现在的TEP。TEP将腔镜的优势和腹股沟疝治疗完美结合起来，使腹股沟疝的治疗达到一个全新的高度。TEP在腹膜外操作，不进入腹腔，对腹腔内脏器无干扰，减少了术后腹腔脏器损伤相关并发症的发生，疼痛小，恢复快[5]，是目前较为合理的腹股沟疝修补术式 。

我科自2015年开始开展TAPP，现已熟练掌握了TEP术式的要点并积累了一定经验。本资料72例腹股沟疝患者中，除1例术中发生腹膜破裂而转行TAPP手术外，其余均顺利完成TEP手术。本研究结果显示，TEP术后患者疼痛轻、恢复快、切口感染率和复发率均低。特别对于双侧腹股沟疝患者，无须另外增加切口的情况下即可轻易完成双侧疝修补，因而更微创也更经济。对于之前行传统修补的复发性腹股沟疝，由于腹股沟区正常结构遭到不同程度的改变，再次行传统无张力修补术往往较困难，而且容易导致误损伤周围组织，而TEP则可避开原入路，有利于减少不必要的损伤，也更便于手术操作。我们体会，术中准确建立腹膜外间隙和戳卡置入位置，保持腹直肌后鞘结构的完整性，否则极容易导致腹膜破裂。精准分离疝囊和置入补片是TEP手术成功的关键[6]，补片要覆盖住整个耻骨肌孔。腹膜前间隙分离完成后，可完整显露出腹股沟部位的薄弱区域，铺放补片的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个薄弱区域；补片的大小要适宜，过大不能铺平整，过小而不容易覆盖缺损部位。一般9 cm×13 cm的补片成人都可以用。对于内环口直径小于4 cm的斜疝，可以不用固定补片。补片固定可以缝合、用医用胶或疝钉，严禁在危险三角、死亡冠、疼痛三角等区域用疝钉，可以在联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带上用疝钉。二氧化碳气体的排放，用操作钳压住补片下缘，在直视下将二氧化碳气体排出，边退镜边观察，防止补片发生移位、卷曲。尤其要挤压阴囊,排尽阴囊内气体，排完气体后取出操作钳、拔出戳卡，常规缝合切口。TEP较传统开放无张力修补术更符合人体解剖学，具有切口小、美观度高、术后疼痛轻、术后患者住院时间短、术后下床活动早、康复快等众多优点[7]，并可同时探查对侧腹股沟部发现隐匿疝一并处理[8]。