1 例偏瘫患者健侧C7神经移位术的护理并文献复习

朱婷婷，田晓玲，栾甜，刘璐，刘树芳

(滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603)

本例患者1 年前因脑出血术后致左侧肢体偏瘫，严重影响患者身心健康，多次在康复科锻炼，效果不佳。大脑功能重组理论是康复治疗的基础[1]，该法1986年由顾玉东首创。2019年中国中西医结合学会神经外科专业委员会第六届学术大会也证实了健侧C7神经根椎体前食管后通路桥接神经时一侧大脑半球同时控制双侧肢体的可行性[2]。此手术解剖结构复杂，周围相关神经多，因此对患者实施个体化护理，制订专业的护理方案，提供优良的护理环境，可有效预防和减少术后并发症。本文分析了健侧C7神经根经食管后椎前路神经桥接移位术患者的护理效果，报告如下。

1 临床资料

患者，男，23 岁，约1 年前突发左侧肢体无力，行核磁共振检查提示“脑出血”，于天津市辰区中医院在局麻下行全脑血管造影术，提示未见动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等，于当日全麻下行“立体定向右侧丘脑血肿清除术”，术后遗留左侧肢体痉挛偏瘫，严重影响患者身心健康。为进一步康复治疗，2020年4月13日步行入住我院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78 次/min，呼吸21 次/min，血压132/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，格拉斯哥昏迷评分(GCS)15 分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应均灵敏，左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左肩关节主动外展45°，内收50°，前屈60°，肘关节屈曲130°，伸20°，肌力M4-，前臂旋前旋后均不能完成，肘关节屈伸障碍，拇指不能主动屈伸，左手定位觉差，刺痛觉减退，左下肢髋关节屈伸内收轻微受限，膝关节轻微受限，踝关节轻度背伸，跖屈不能，腱反射亢进，右侧肢体肌力、肌张力正常。头部手术切口愈合良好，颈软，无颈静脉怒张，颈部对称，胸廓无畸形，无明显压痛及反跳痛。入院初步诊断：偏瘫。

2020年4月16日7：35接入手术室，三方核查无误后，患者采用气管内插管静息复合全麻方式，先行右侧手术，依次切开皮肤各层，分别向近端及远端分离臂丛神经中干近端、远端，于颈长肌内侧做神经隧道，将右侧C7引致左侧备用。然后行左侧手术，同样操作利多卡因局麻封闭后沿椎间孔处切断臂丛神经中干，于颈长肌处用8 个0号无创伤缝合线严密缝合神经外膜及束膜，皮下外放引流管左右各1 根，引流管接负压引流容器。于13:40带颈部左右皮下引流管各1 根安返病房。4月17日，患者左右皮下引流管及导尿管引流通畅，切口处敷料干燥清洁、无渗血渗液，颈部伤口沙袋在双侧锁骨上方加压包扎72 h，注意保持引流通畅，妥善固定，防止弯曲、打折或者脱落，引流期间密切观察引流液的颜色、性质和量，防止神经吻合处积血而影响愈合；严密观察颈部外形有无肿胀、有无呼吸异常等颈部血肿的表现，重视患者主诉，有无胸闷、呼吸困难等不适，防止伤口血肿压迫血管[3]。4月18日，患者诉右侧拇指、食指及中指麻木，切口处敷料有少许渗血，皮下引流管引出血性液体少许。观察患者的肢端血运情况及皮肤颜色：患肢指端红润，皮肤温暖，毛细血管充盈时间正常，桡动脉搏动有力，血液循环良好[4]。4月22日患者血气分析：pH7.38，血氧分压(PaO2)95mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)40mmHg，Na+130mmol/L，K+3.3 mmol/L，剩余碱(BE)1.6 mmol/L。肝功示：谷草转氨酶(AST)20 U/L，谷丙转氨酶(ALT)27 U/L，白蛋白(A)30 g/L，球蛋白(G)24 g/L，给予静脉补钠及补钾治疗，嘱患者进食葡萄干、饼干、海带、紫菜等含钾钠高及高蛋白饮食[5]。复查血气分析示:pH 7.38，PaO298 mmHg，PaCO239 mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.8 mmol/L。肝功示：AST 22 U/L，ALT 33 U/L，A 40 g/L，G 26 g/L。5月15日，患者意识清醒，精神可，GCS 15分，经口进食好，手术切口愈合良好。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应均灵敏。颈软，颈部对称，左肩关节主动外展50°，内收55°，前屈60°，肘关节屈曲130°，伸20°。左侧肢体肌张力较术前好转，屈曲肌力M3-。左手定位觉差，刺痛觉减退，左下肢髋关节屈曲内收轻微受限，膝关节轻微受限，踝关节轻度背伸，趾屈不能，腱反射亢进，右侧肢体肌力、肌张力均正常。符合出院标准，于5月15日办理出院。

2 护理方法

每班次责任护理组固定1 名重症专业主管护师，对该患者进行一对一护理，针对该患者护理重点及难点，及时改进操作技巧，以获得更有效、更适合的操作方法。

2.1 术前护理

第一，术前1 d告知患者禁食8 h，禁水6 h[6]，并指导患者使用床上大小便容器方法，训练其床上大小便。第二，选择合适的颈托、胸带，交代一些需要配合的事项，如术后颈部用头颈托固定的重要性，以取得患者的配合和理解。第三，将患者手术部位清洗消毒，注意严格备皮(头、颈、双侧上肢、腋下至下颌[7])，注意有无皮肤完整性破坏等，防止术中感染。第四，为适应手术体位需要，术前3～5 d开始训练仰卧位。头下垫头圈，肩部垫枕，头偏向一侧，同时做深呼吸，每次15～20 min，每天3次，逐渐延长训练时间，达到手术体位要求。第五，备合血(新鲜冰冻血浆200 mL，去白细胞悬浮红细胞2 U)，注射用头孢唑林钠进行皮试，备好病历首页、心电图、临时医嘱单、手术知情同意书、高值耗材知情同意书，填写手术患者交接记录单。第六，手术当日晨观察生命体征，更换病员服，取下金属物品，术前0.5 h肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g+硫酸阿托品注射液0.5 mg。准备麻醉床，床头备氧气、心电监护仪、负压吸引器。检查科室抢救用物及药品是否处于良好备用状态。

2.2 心理护理

患者术后偏瘫1 年，加之手术创伤大，疗效慢，后期康复时间长，对术后功能恢复效果未知，患者伴有轻微抑郁、焦虑、紧张情绪，并担心预后效果差。护理人员应及时与患者沟通，了解患者心理变化，提供患者表达情感的机会，对患者进行启发性的开导，耐心讲解肢体功能锻炼的相关知识及成功案例，解除患者顾虑，增强信心[8]。

2.3 肢体锻炼

合理佩戴胸腹带、约束带及颈托[9]，松紧适宜，双上肢放松，自然垂放于身体两侧，下肢平放，腘窝处垫小枕，保持关节的功能位，翻身时注意膝部垫软枕，减轻压力，防止发生皮肤压红。康惠尔减压帖贴于骶尾部保护皮肤，保持床单位平整、清洁。注意抬高患肢，促进静脉回流，做健肢与患肢的被动活动与按摩，指导患者进行直腿抬高活动及踝泵运动，并给予气压治疗按摩，每天2 次，预防下肢深静脉血栓[10]。从指关节开始，用揉、滚、拿、运动关节等手法，每天4 次，每次20～30 min，动作缓慢轻柔，切忌粗暴，以免引起新的损伤；循序渐进，防止挛缩畸形和疼痛。然后患者通过抓握球或简单的游戏进行锻炼，并进行肩关节被动外展、内收、外旋及腕关节的屈伸运动，督促患者被动运动与按摩交替进行，以增加肢体的血运。

2.4 经外周插管的中心静脉导管置管

患者液体较多，且血管条件不佳，普通留置针留置时间短，多次穿刺血管容易对血管造成损害，破坏血管完整性。为方便静脉用药、补液，保护外周静脉，避免反复穿刺对血管造成的损害，减轻患者痛苦，给患者植入经外周插管的中心静脉导管(PICC)。置管前签署知情同意书，嘱患者或家属先给予肥皂水清洗置管侧手臂及腋下，然后清水冲洗[11]。由于置入深度较长，穿刺前除选择血管及导管长度、型号外，还应当准备好所有物品，如提前撕开敷贴、备好弹力绷带、写好标签等，避免穿刺过程中用物不齐。超声引导下选择贵要静脉，记号笔标记位置，戴医用橡胶手套后对穿刺点周围皮肤用75%的乙醇棉球消毒3 次，碘棉球消毒3 次，消毒面积直径为10 cm，无菌贴膜固定，用0.9%氯化钠注射液10 mL进行封管。置管后穿刺处弹力绷带加压包扎，按压30 min，置管后24 h避免手臂过度弯曲和活动，第2天可以适当进行握拳松拳活动，注意穿刺部位是否有红、肿、渗、痛，每周消毒1～2 次并更换敷料，保持清洁及导管通畅[12]。

2.5 针灸治疗

胡丹丽[13]研究发现，提高患者自理能力、改善生存质量、提高手术效果，对早期患者进行针灸治疗能有效促进神经元恢复。针灸主要选择患者患侧的肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外关穴、合谷穴、血海穴、梁丘穴、足三里穴、阳陵泉穴、三阴交穴、太冲穴与太溪穴，去除金属及导电物质，乙醇棉片脱脂，留针时间为30 min。中频电刺激，负极置于健侧锁骨上方，即手术切口处，正极置于患侧锁骨上方，也是手术切口处，进行促进神经生长的电刺激。每天2 次，每次20～30 min，剂量以耐受为宜。加用针灸治疗后，患者肱二头肌、肱三头肌反射亢进减轻，左肩关节主动外展55°，内收55°，前屈70°，肘关节屈曲135°，伸25°，肌力M3-，前臂可轻微旋前旋后，拇指能主动屈伸，左手定位觉差，刺痛觉减退，左下肢髋关节屈伸内收及膝关节轻微受限，踝关节轻度背伸，跖屈不能，腱反射亢进，右侧肢体肌力、肌张力正常，治疗效果理想。

2.6 镜像训练

镜像运动神经元是指根据健侧肢体活动成像促使患侧肢体运动，将外源的信息融合到运动训练过程中，激发患者对于运动的理解、记忆和模仿，提高认知水平，加深运动记忆强度，从而促使大脑发生可塑性改变和功能重组，促进受损的功能恢复，改善患者上肢功能[14]。向患者详细讲解基于镜像运动神经元理论原理、训练方法及注意事项，指导患者坐在桌前，放置一面镜子(80 cm×80 cm)，指导患者健侧肢体与患侧肢体重合，逐步完成肩关节外展内收、肘关节屈曲、腕关节屈曲、腕关节左旋右旋、大拇指竖起、抓握小球或者硬币等动作；锻炼使用筷子、扣扣子、拉拉链等，每个动作重复10 次，每次间隔20 s，训练频率每次30 min，每天2 次。

2.7 经颅磁刺激

对患者进行经颅磁刺激可以改变神经细胞的兴奋性，从而达到治疗痉挛的目的，提高患者的偏瘫上肢运动功能[15]。选择合适的仪器及参数，保证各线路连接紧密，仪器性能完好。采用英国Magstim公司生产的Magstim Rapid 2型神经磁刺激仪，最大输出强度2.5 T，应用“8”字形风冷线圈给予干预，刺激频率为1 Hz，刺激时间20 min，总刺激1 200 个，每天1 次。刺激部位为健侧大脑半球初级运动皮层区(M1区)，线圈与颅骨表面垂直。经颅磁刺激可无衰减透过颅骨，且不产生疼痛，患者无紧张情绪，相对针刺接受度好，患者上肢功能有所改善。

3 讨 论

健侧C7神经移位术是将患者的患肢和同侧健康大脑的运动皮层直接连接，理论上认为术后同侧健康大脑功能区可以支配患肢的活动。顾玉东和徐文东[16]将这一假设付诸于临床实践，首次应用经椎体前入路健侧C7神经移位术治疗中枢神经系统损伤后的上肢偏瘫，即在一侧大脑半球无法被激活的情况下，另一侧大脑半球可以通过功能性的重塑实现中枢系统对双侧上肢肢体的控制。发病后1 年以上，经过正规康复治疗进入平台期，术前评估查体及影像证实健侧半球功能正常的患者才能实施健侧C7神经根经食管后椎前路神经桥接移位术，以此来修复偏瘫患者上肢运动功能障碍。但周围神经丰富，手术难度大，除了要求手术者精确技术外，围术期的护理也起到很重要作用。由于该手术时间长，所以应及时了解患者及家属的心理需求，并与他们建立互信关系，减少患者手术期间情绪波动，这是手术成功的关键。术前加强心理护理，术后加强健康宣教并进行规范化、个性化、持之以恒的康复训练，更好地恢复上肢功能[17]。此外，术后应重视患者的功能锻炼及肢体护理，制订详细的训练计划，指导患者早期做患侧肢体的屈伸运动、旋转运动，循序渐进，促进神经生长，恢复所支配肌肉的功能，防止肌肉萎缩和关节僵硬，使患者尽早回归社会。因神经生长的生理特性，后期康复需要较长的时间，患者常出现焦虑和抑郁症状，担心预后肢体功能恢复不佳，应及时给予心理指导，出院时向患者详细讲解肢体功能锻炼的重要性及坚持的必要性，提高患者康复的信心，进行有计划、有目的、被动与主动相结合的康复训练，最大限度促进肢体功能恢复。术后应及时随访、跟踪患者恢复情况，及时解答患者疑惑，以进一步证明远期效果。