影响夫精宫腔内人工授精临床妊娠女性因素分析

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2013年6月-2019年6月本院生殖医学科接受夫精IUI治疗的不孕症夫妇174对共计364个周期临床资料。纳入标准：均符合不孕症诊断标准：男方至少2 次精液检查提示精液液化异常或轻度少、弱、畸形精子症；或有勃起障碍等性功能障碍等。女方经子宫输卵管造影检查提示至少一侧输卵管通畅并且无盆腔粘连；充分告知患者后签署知情同意书。排除标准：合并中重度子宫内膜异位症及生殖系统解剖学异常；双侧输卵管积水及梗阻；合并其它全身性疾病及感染等。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1激素测定采集女性患者月经第2～4天晨空腹外周静脉血，酶联免疫吸附试验法测定FSH、E2、促黄体生成素(LH)、孕酮(P)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)，试剂均为贝克曼公司配套试剂。

1.2.3AFC测定经阴道B超检测并计数患者双侧卵巢直径2～10mm的卵泡个数。

1.2.4治疗方案选择①排卵正常患者选择自然周期：自月经第10～12d监测卵泡，待优势卵泡直径达16mm时监测血LH、E2，出现LH峰值后24 h内行第一次IUI，确认排卵后再行一次IUI。②排卵障碍、不明原因不孕、自然周期卵泡发育不良患者选择促排卵周期：来曲唑+人绝经期促性腺激素(HMG)，从月经第5d开始服用2.5～5 mg来曲唑持续5d，第10d开始阴道超声监测卵巢和子宫内膜，根据卵泡生长情况给予肌内注射HMG 75～150U。当优势卵泡直径≥18mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000～10 000 U，24 ～ 36 h后行IUI，确定卵泡排出后再次行IUI。

1.2.5精液收集和处理男性患者禁欲2～7 d手淫留取精液，密度梯度离心法处理精液后，镜检观察密度与活力并记录，放入培养箱待用。

1.2.6IUI治疗患者排空膀胱后取截石位清洁外阴、阴道后，常规授精后仰卧休息45～60min离院。

1.2.7黄体支持行促排卵治疗的患者，手术当日口服黄体酮胶囊 (益玛欣，浙江仙居制药)100 mg，每日2次，共14d。自然周期患者不给予黄体支持。

1.2.8临床妊娠确定IUI后14 d检测患者血清β-hCG以确定是否生化妊娠；5周后行阴道B超检查，若宫腔内可见孕囊、胚芽及原始心管搏动即确定为临床妊娠。若流产或异位妊娠经病理学检查证实妊娠者，亦诊断为临床妊娠。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

将纳入的女性患者根据是否妊娠分为妊娠组(57个周期)和非妊娠组(307个周期)，根据是否促排卵治疗分为自然周期组(225个周期)和促排卵周期组(139个周期)。妊娠组女方年龄(29.9±1.7)岁、男方年龄(33.6±3.2)岁，不育年限(2.4±1.2)年，女方BMI(24.0±1.5)kg/m2，PCOS占29.1%，原发不孕症比继发不孕症为64.8%，子宫内膜厚度(10.5±2.1)mm。非妊娠组女方年龄(30.1±3.9)岁、男方年龄(33.0±4.4)岁，不育年限(2.6±1.0)年，女方BMI(23.8±1.3)kg/m2，PCOS占28.9%，原发不孕症比继发不孕症62.0%，子宫内膜厚度(9.8±2.4)mm。两组男女年龄、不孕年限、女方BMI、PCOS占比、原发不孕症与继发不孕占比、子宫内膜厚度等均无差异(P>0.05)。

2.2 妊娠与非妊娠患者卵巢功能指标比较

AMH水平妊娠组高于非妊娠组 (P<0.01)，基础FSH、基础E2和AFC两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组卵巢功能指标比较

2.3 自然周期与促排卵周期临床妊娠率比较

促排卵周期组225个周期中妊娠28个周期，妊娠率(20.9%)；自然周期130个周期中妊娠29个周期，妊娠率(12.4%)。两组妊娠率有差异 (χ2=4.611,P<0.05)。

2.4 影响IUI临床妊娠率相关因素分析

将女方年龄、男方年龄、不孕年限，女方BMI，基础FSH、基础E2、AFC、AMH、男方精液量、精子浓度、前向运动精子比例等变量纳入logistic 回归模型分析，结果显示，AMH，促排卵周期是导致IUI成功的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响IUI临床妊娠率相关因素的logistic回归分析

3 讨论

在许多国家，IUI已被推荐作为正在寻求不育治疗方法的不育夫妇的一线治疗方法。不可否认IUI的成功率仍低于其他ART手术的成功率，IUI妊娠率受诸多因素影响。女性年龄被证明是IUI一个重要预测因子[2-3]。另外男性年龄对妊娠率也有影响。Sharma等[4]研究表明，随着男性年龄增长，生育率降低。Yavuz等[5]还发现，不孕年限在6年以下妊娠率是6年以上的2.33倍。IUI妊娠率随着不孕持续时间的增加而下降[6]。BMI增加对IUI成功有负面影响。随着体重指数的增加，辅助生殖治疗的成功率呈线性下降[7]。本研究妊娠组和非妊娠组中女性年龄、男性年龄、不孕年限和女方BMI未见差异，与有关研究相似[8-9]。这可能与本研究例数和周期数较少有关，未能显示年龄、不孕年限、BMI等与IUI妊娠率间的相关性。但对年龄偏大患者，应尽早选择更合适的助孕方式，以免延误治疗时机。

有关评价女性卵巢功能指标已有公认[10]。一般来说，较高的FSH(>15IU/L)和E2(>80pg/ml)被认为是不良IVF结果的预测因子。有研究[11]表明，高水平的FSH会减少卵泡数量，最终影响卵母细胞质量。血清AMH的水平是评价女性卵巢储备功能的敏感指标。关于IUI中的AMH与妊娠率关系，有学者认为临床妊娠患者的AMH显著升高[12]。Moro等[13]认为AMH 2.3 ng/ml可作为影响IUI成功率的阈值；Li等[14]发现的AMH阈值为1.8 ng/ml。AMH不受下丘脑-垂体-卵巢轴及外源性激素及其类似物的影响，是卵巢储备功能评估中较稳定可靠的指标。AMH与AFC存在正相关，即卵巢储备功能良好的患者有好的AMH水平和AFC。也有学者认为AHM水平与妊娠率无显著相关性[15]。本研究，在PCOS患者占比相似的妊娠组与非妊娠组中， AMH水平妊娠组高于非妊娠组，且AMH是影响IUI妊娠率的因素之一。AMH较高的患者行IUI治疗成功率高，考虑与患者卵巢功能良好、卵子和胚胎质量高有关。

有关文献荟萃分析显示，卵巢刺激与促性腺激素和IUI的组合可以显著提高不明原因性不孕夫妇的妊娠率和活产率[16-18]。本研究结果也显示，促排卵周期组妊娠率高于自然周期组，可能与促排卵治疗可以纠正排卵障碍并能增加优势卵泡的数量有关，通过改善患者子宫内膜和黄体质量，从而提高受精率和着床率。

本研究对IUI妊娠率的影响进行了logistic回归分析显示，AMH、促排卵治疗是影响妊娠率的独立影响因素。当然，影响IUI成功率还有其它因素存在，但由于本研究样本量的局限，还需多中心、大样本研究进一步验证。