罗哌卡因联合帕瑞昔布钠对老年妇科腹腔镜术后疼痛及认知功能的影响

罗 力 王殿超

四川省成都市新都区第三人民医院(610504)

妇科腹腔镜手术属于微创手术，对盆腔脏器干扰小、术后恢复快[1]。但术后疼痛仍不可避免，加之老年患者身体机能减退，心血管代偿功能较差，且合并多种系统疾病，对手术及麻醉药物的耐受性差，术后痛阈较成年人更低，更易感知疼痛刺激，从而引发术后认知功能障碍(POCD)等并发症，影响术后恢复[2]。罗哌卡因局部浸润切口和喷洒盆腔内能明显减轻妇科腹腔镜手术术后疼痛，但仍有部分患者术后主诉急、慢性疼痛[3]。复合麻醉用药能有效减轻伤害性刺激传入，阻断疼痛传导及敏化，镇痛效果明显[4]。而作为非甾体类镇痛药的帕瑞昔布钠能对中枢敏化及外周炎性疼痛具有明显抑制作用，且对患者围手术期胃肠功能和凝血功能的副作用小[5]。本文探讨罗哌卡因局部浸润联合帕瑞昔布对老年女性妇科腹腔镜手术的术后疼痛及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年10月-2019年11月在本院拟行择期妇科腹腔镜手术的老年患者102例为研究对象，随机分为对照组和观察组各51例。纳入标准：①年龄>60岁；②符合妇科腹腔镜手术指征；③美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④术前检查未见异常。排除标准：①精神系统疾病或认知功能障碍；②心、肝、肾及肺等重要脏器器质性病变；③近3个月内使用阿片类等镇痛药物者及阿片类药物滥用史；④慢性疼痛病史；⑤神经肌肉系统疾病；⑥心脏传导阻滞>1度；⑦非甾体类消炎镇痛药物过敏史；⑧酰胺类局部麻醉药过敏史；⑨消化道溃疡病史。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者进手术室后，开放上肢静脉通路，输注复方乳酸钠林格注射液10ml/kg，连续监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率及血压，并依照统一诱导剂量实施麻醉。诱导依次给予舒芬太尼0.3μg/kg静脉注射、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg静脉注射及丙泊酚2.5mg/kg静脉注射。气管插管成功后接呼吸机进行机械通气，连续监测并维持呼气末二氧化碳分压30～40mmHg。术中应用瑞芬太尼0.25μg/kg/min+丙泊酚4～12mg/kg/h持续静脉输注维持麻醉，维持脑电双频指数(BIS)值40～60。手术开始前，观察组给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，对照组给予同观察组相同容量的0.9%氯化钠溶液。建立气腹前，两组均在腹腔镜各操作孔周围选用0.5%罗哌卡因10ml对每个切口进行局部浸润，并建立二氧化碳(CO2)气腹，维持气腹内压12mmHg，手术结束后拔穿孔器前对两组患者盆腔内喷洒；给予患者静脉自控镇痛泵(PCA)，PCA注入舒芬太尼2μg/kg+雷莫司琼0.6mg+0.9%生理盐水稀释至100ml，以2ml/h背景输注速率输注，按压1次剂量为0.5ml，锁定时间15min。拔除气管导管后转送至麻醉恢复室，观察Aldert评分，10分后送返病房。

1.3 观察指标

记录两组拔管时间、睁眼时间、麻醉时间、手术时间及PCA按压次数。选择术后即刻、术后1h、2h、4h、8h、12h及24h时刻，采用主诉症状视觉模拟评分(VAS)评估两组镇痛效果，0～10分，VAS分值越高疼痛程度越严重。于术前、术后24h及术后72h，采用Riker-SAS躁动评分和Ramsay镇静评分评估两组患者麻醉恢复质量。采用简易精神状态检查表(MMSE)[6]评估术前、术后24h及72h认知功能情况，MMSE量表涉及定向力、即刻记忆力、注意力和计算力以及语言4部分，总分30分，得分越低认知功能障碍越严重。记录两组围手术期出现的不良反应，如恶心、呕吐及胃部不适等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组年龄、体质指数(BMI)、ASA分级无差异 (P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术情况比较

两组拔管时间、睁眼时间、麻醉时间、手术时间比较均无差异 (P>0.05)，观察组PCA按压次数少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 两组术后不同时间点VAS评分比较

观察组术后1h、2h、4h、8h及12h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，术后即刻及术后24h后的VAS评分两组无差异 (P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS评分对比 (分，

2.4 两组躁动评分和Ramsay评分比较

两组拔管即刻躁动评分均低于拔管后5min、Ramsay评分高于拔管后5min，且观察组拔管后5min躁动评分低于对照组、Ramsay评分高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时刻躁动评分和Ramsay评分比较 (分，

2.5 两组术前及术后MMSE评分和POCD发生情况比较

两组术后24h、72h的MMSE评分均低于术前，术后72h的MMSE评分高于术后24h，且观察组术后上述评分高于对照组(均P<0.05)；观察组术后72h内POCD发生率(9.8%，5/51)低于对照组(25.5%，13/51)(P<0.05)。见表5。

表5 两组不同时间MMSE评分对比(分，

2.6 两组不良反应对比

两组不良反应总发生率无差异 (P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应对比[例(%)]

3 讨论

腹腔镜手术术后疼痛的发生率较高，是腹腔镜手术患者的第一主诉[7]。腹腔镜手术由于腹壁切口损伤、卵巢或子宫内肿瘤切除所致腹内损伤、膈下刺激及气腹所引起腹壁扩张等多方面因素均会造成术后腹部疼痛、肩痛[8]。李雨霏[9]指出，CO2气腹与术后疼痛有一定关联，CO2充气越快，气压越强，术后腹腔内残留CO2气体量越多，患者术后疼痛越强烈，且快速充气可引起腹膜小血管撕裂、神经牵拉创伤，导致腹膜炎症发生。阿片类麻醉镇痛药物能达到明显镇痛效果，但仍存在呼吸抑制、胃肠道反应及尿潴留等不良反应[10]。为提高患者围手术期麻醉恢复质量和术后舒适度，提高患者术后恢复效果，减少术后并发症，临床采用多模式镇痛策略十分必要。

罗哌卡因是麻醉效能较强的酰胺类局部麻醉药物，较低药物浓度就能对机体感觉-运动神经起到阻滞分离效应。建立气腹前将罗哌卡因局部浸润切口和喷洒盆腔内，以减轻术后疼痛和疼痛所引起的应激反应[11-12]。由于妇科腹腔镜手术术后疼痛涉及多种作用机制，临床需采用复合麻醉镇痛。非甾体类抗炎药能有效减轻腹腔镜手术后疼痛，是多模式镇痛策略之一。帕瑞昔布钠不仅镇痛效果显著，还可明显抑制痛觉超敏[13]。相关文献指出，帕瑞昔布钠对COX-2的选择性抑制效应能是选择性环氧合酶-1 (COX-1)的2.8万倍，对COX-2的更高选择性而阻碍前列腺素合成，从而达到持久镇痛、抗炎效果，且对胃黏膜、肾脏及血小板不造成明显影响[14]。帕瑞昔布钠起效迅速、镇痛效果持久，单次静脉给药40mg，7～13min后可立即起效，120min内可达到最大镇痛效应，且镇痛持久超过6h，效果优于吗啡4mg静脉注射，应用于腹腔镜手术所致中轻度疼痛效果明显[15]。

本研究显示，采用罗哌卡因局部切口浸润及盆腔喷洒联合帕瑞昔布钠超前镇痛的多模式镇痛策略能明显减少老年妇科腹腔镜手术患者的PCA按压次数，降低术后1h～12h的VAS评分，镇痛效果明显，优于单纯罗哌卡因局部切口浸润及盆腔喷洒镇痛，与杨少杰等[7]报道相似。该镇痛策略明显降低老年患者的躁动评分和镇静评分Ramsay，术后早期躁动程度明显减轻，麻醉恢复质量提高。分析原因：可能为罗哌卡因局部区域阻滞+帕瑞昔布钠超前麻醉复合应用能多位点阻断机体外周及中枢敏化，可能通过抵抗机体整体应激水平并抑制炎性因子等作用途径，发挥协同增效的镇痛效应，从而有效改善患者术后躁动，促使患者镇静，提高麻醉恢复质量[16]。

手术创伤疼痛不仅会刺激神经元，造成神经元功能障碍，还会对中枢神经系统、内分泌系统及免疫系统均造成负面级联反应，并通过释放神经毒性物质，促使神经元细胞凋亡，并阻碍神经元再生，极易发生POCD[17]。且老年妇科腹腔镜手术患者因对手术耐受性差，心理素质不佳，出现烦躁不安、抑郁、心肌缺血及心律失常等不良症状，极易诱发POCD。本研究中采用罗哌卡因局部区域阻滞+帕瑞昔布钠超前麻醉复合应用于老年妇科腹腔镜手术中，患者术后24h、72h的MMSE评分明显降低，优于单纯罗哌卡因局部切口浸润及盆腔喷洒镇痛，且术后72h内POCD发生率低于对照组，提示帕瑞昔布钠超前镇痛能改善老年妇科腹腔镜手术患者的认知功能，降低术后72h内POCD发生率。原因可能在于，帕瑞昔布钠超前持久镇痛效果减少术中应激反应，且随着时间推移，本品基本代谢完毕，利于保护患者术后认知功能，对预防POCD起到积极影响。康凯等[19]报道证实了复合应用本品能改善老年妇科腹腔镜手术术后认知功能。另外，本文两组不良反应发生率无差异，提示罗哌卡因局部切口浸润及盆腔喷洒联合帕瑞昔布钠超前镇痛的多模式镇痛策略的应用安全性较佳。

综上所述，罗哌卡因局部切口浸润及盆腔喷洒联合帕瑞昔布钠超前镇痛的镇痛效果较好，能明显减少PCA使用次数，缓解术后疼痛程度，有效提高麻醉恢复质量，改善患者术后认知功能，安全性较好。