细针固定法在下肺小结节CT引导下穿刺活检术中的应用

黄 庆，张 盼，蒋 锐，关 静，杜飞舟

西部战区总医院 放射诊断科(成都 610083)

近年来，随着体检普及率和影像检查设备精度的提高，肺小结节的检出率逐年攀升[1]，临床对肺小结节的穿刺活检需求也越来越高。传统单针穿刺活检技术目前已较成熟[2-3]，但下肺小结节因呼吸运动影响，很难做到一次性精准穿刺，需要反复调整进针方向，从而增大穿刺难度，增加穿刺并发症的风险[4]。有研究[5]显示，对呼吸动度较大的小结节，先采用细针固定，再进行活检穿刺，能有效控制病灶的运动幅度，降低穿刺难度，提高活检成功率。本研究分析细针固定法在下肺小结节穿刺活检术中的应用价值，探究其在活检成功率、并发症发生率、患者所受辐射剂量、手术操作等方面的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年5月至2021年9月在西部战区总医院行下肺小结节穿刺活检病例86例为研究对象，所有受检者均符合《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识2018版》适应证[6]。纳入标准：1)下肺基底段小结节，肺窗直径1.0～2.0 cm；2)结节性质包括实性结节、亚实性结节及纯磨玻璃结节；3)凝血功能正常。排除标准：1)严重肺气肿、肺大疱患者；肺动脉高压、用力肺活量<50%、严重肺动脉高压者；2)心功能 NYHA分级≥3级及严重肺心病患者；3)肺部感染、出血性疾病及不能配合检查者；4)病灶距肺门、大血管、主支气管、气管或食管<1.0 cm；86例受试者随机分为对照组和试验组，每组43例。对照组采用传统单针穿刺法活检，试验组采用细针固定法穿刺活检。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

受检者下肺小结节分布情况及形态特点：试验组结节大小(13.8±3.4) mm，位于下肺前基底段7例，下肺后基底段14例，下肺内侧基底段9例，下肺外侧基底段13例，位于胸膜下区21例，近中央区22例。结节形态实性结节15例，部分实性结节14例，磨玻璃结节14例。对照组结节大小(14.3±2.9) mm，位于下肺前基底段7例，下肺后基底段13例，下肺内侧基底段11例，下肺外侧基底段12例，位于胸膜下区24例，近中央区19例。结节形态实性结节17例，部分实性结节13例，磨玻璃结节13例。两组结节大小、位置分布及形态学比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组病例围手术期管理参照《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识2018版》相关内容，且均需提前至少1 d完成胸部薄层CT增强扫描，由穿刺术者仔细进行CT阅片和术前评估、讨论，制定穿刺路径。术中根据术前讨论确定患者穿刺体位，以“十字”定位法在CT引导下于肋间隙确定皮肤进针点并做标记，进行常规吸氧、心电监护、消毒、铺巾、局麻。穿刺引导设备采用西门子64排螺旋CT，扫描参数设置：管电压120 kV，自动管电流，层厚3 mm，层间距3 mm，扫描范围以病灶为中心，上下各8层。患者取自由平稳呼吸。

1.2.2 对照组穿刺方法 采用分步进针法，于定位标记处先将17 G同轴针穿刺到肺内，在CT引导下反复确认病灶与同轴针的关系并调整进针方向，避开肺内血管、支气管及邻近重要脏器，逐步进针到病灶边缘，退出同轴针芯，换进18 G半自动活检针，弹出切割凹槽针芯后再次CT扫描确认，然后击发取病灶组织1条，长约1.8 cm。标本用10%福尔马林稀释液固定，送检。操作完成5 min后复查胸部CT，记录有无相关并发症。

1.2.3 试验组穿刺方法 在CT引导下于定位标记处首先将20 G细针(腰椎穿刺针)一次性穿刺入肺内，避开血管、支气管，进肺深度约3 cm，无论该细针是否穿刺到病灶均不再调整，此细针仅作为定位参考，并相对限制病灶的呼吸动度。CT扫描确认该细针与病灶关系后，以该细针为参照将17 G同轴针穿刺到肺内，其余操作同对照组。

1.3 观察指标

以病理结果为标准，分别统计两组病例结节平均大小，有效取材成功率、并发症类型及发生率、平均手术时间、平均调针次数、CT引导下的平均调针次数及患者所受辐射有效剂量。有效辐射剂量根据CT扫描仪自动生成的剂量报告表中剂量长度乘积(DLP值)和人体胸部转换系数k进行计算。平均辐射有效剂量E=k·DLP，成人胸部转换系数k=0.014 mSv/mGy·cm[7]。利用CT测量两组结节在穿刺活检过程中(自由呼吸状态下)的平均最大移动幅度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组下肺小结节穿刺活检情况比较

对照组有效取材成功35例(35/43，81.4%)，手术时间为(18.5±3.9)min，调针次数为(4.6±0.8)次，辐射剂量为(3.94±0.31)mSv。CT测量结节移动幅度为(0.76±0.28)cm。试验组有效成功取材41例(41/43，95.3%)，手术时间为(16.3±3.1)min，调针次数为(3.8±0.8)次，辐射剂量为(3.58±0.34)mSv，CT测量结节移动幅度为(0.48±0.11)cm。两组各参数比较，试验组均优于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组下肺小结节穿刺活检情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较

两组气胸、出血(含咯血及CT显示穿刺道出血范围>1 cm)发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但总并发症(包括气胸、肺内出血和痰中带血)发生率比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%),n=43]

3 讨论

有研究[8]报道，CT引导下经皮肺穿刺活检对胸部疾病的诊断准确率约为80%，穿刺活检的准确性并不高。若要提高其准确性，就要在CT引导下反复多次穿刺，而反复多次肺内穿刺又易增加气胸及肺出血等并发症的发生[9]。因此，在提高肺穿刺活检的准确性的同时减少穿刺次数以降低并发症的发生是当前需要解决的临床问题。

下肺小结节因其受呼吸运动影响较大，手术医生很难“一针中的”，往往需要反复调整进针角度，反复进行CT扫描确认方向，由此给患者带来极大的手术并发症风险，增加受辐射剂量[10]。本研究探讨的细针固定法，也有研究[11]称为“双针穿刺法”，不同的是双针法的目的是提供进针方向的参考，而本研究采用的细针固定法主要目的是相对固定肺小结节的运动幅度，同时也有进针方向的参考作用，可谓一举两得。术中，操作者首先将20 G细针于同一体表标记点和局麻位置进针，一次性穿刺入肺，深度3 cm左右，以后不再调整方向，将细针对患者的损伤降到最小。固定细针在CT引导下应尽量靠近病灶，后取邻近皮肤点，参考细针方向和结节的关系再将17 G活检同轴针穿刺入肺，根据预先设计的通道调整活检针进方向，直至小结节区域，最后进行活检。由于用细针穿刺入肺后，将结节周围肺组织与胸壁相对固定，一定程度限制了下肺小结节的运动幅度，呼吸运动下，邻近下肺组织与结节运动幅度减小，且操作者可根据呼吸运动和细针体外部分的摆幅确定同轴针的穿刺方向，一定程度上减小了穿刺难度。细针固定所用规格通常为20 G左右，对肺的损伤较小，本研究试验组尚未出现因细针固定出现的相关并发症。

本研究通过CT扫描位置参数计算下肺小结节的最大活动幅度，自由呼吸状态下对照组结节活动幅度为0.5～2.0 (0.76±0.28)cm 。而通过细针固定后，测量试验组下肺小结节最大活动幅度为0.2～0.8(0.48±0.11)cm，试验组结节活动幅度明显减小，有利于手术操作者对结节的准确穿刺。

下肺小结节因受呼吸运动影响活动幅度较大，这是穿刺难度增加的关键因素，细针固定可减小下肺小结节活动度，降低穿刺难度。本研究试验组较对照组调针次数明显减少，减轻了穿刺针对肺组织的损伤。调针需在CT引导下进行，每调整1次穿刺针方向，势必增加CT辐射剂量和手术时间。所以减少调针次数，必然缩短手术操作时间和减少患者所受辐射剂量，也有利于减少并发症的发生率。

有研究[12]发现，导致肺穿刺失败的主要原因是气胸。发生气胸后肺组织不断萎缩，会导致肺内病灶与体表的相对位置发生改变。在本研究中，第1针固定细针穿刺入病灶后保留其位置，对病灶起固定作用，同时又为第2针穿刺起坐标导向作用，保持了肺内病灶与体表位置的相对稳定性，减少第2针的调针次数，这是试验组穿刺成功率及并发症发生率均优于对照组的原因之一，与既往研究[9]报道一致。单针状态下因呼吸影响，小结节活动性较大，术者会反复退针、进针，势必增加并发症的发生风险[13-15]。本研究中，同一手术操作者在相同穿刺难度条件下(下肺小结节分布位置及大小大致相同)，试验组有效取材成功率达95.3%，优于对照组。两组气胸与出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组总并发症(包括气胸、肺内出血和痰中带血)发生率(25.6%)低于对照组(46.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究[16-17]显示，术前呼吸锻炼和术中控制呼吸幅度也可减少肺结节随呼吸运动的活动幅度，增加穿刺准确率。但受检者多为老年患者，部分听力和理解能力较差，很难把握呼吸配合的时机和深度，所以本研究选择平稳自由呼吸再借助单针固定法可增加取材成功率；同时，穿刺成功率及并发症发生率也较对照组有较大改善。本研究细针固定法不足之处为：固定所用细针通常为20 G腰穿针，这一定程度上增加了耗材的使用；多一根细针固定，对肺组织多一重损伤，虽然本研究未发现严重并发症发生，但并不代表细针穿刺固定就绝对安全；固定细针穿刺方向和深度的把握也需要一定临床经验和技术要求。

综上所述，细针固定法在下肺小结节穿刺活检术中具有降低手术操作难度，提高有效取材成功率，降低并发症发生率，降低患者所受辐射剂量等优势，具有一定临床应用价值。本研究不足之处在于样本量有限，今后有待进一步扩大样本量，并在临床进行多中心应用研究。