冻融周期子宫内膜及内膜下血流参数对薄型子宫内膜患者妊娠结局的预测价值

徐士儒，梁利东，肖珊，张宏展，游静，徐洁敏，莫美兰

(深圳中山泌尿外科医院生殖中心，深圳 518000)

子宫内膜容受性(Endometrial receptivity，ER)是指子宫内膜对胚胎的接受能力，对胚胎的成功植入至关重要。目前临床上有许多评估ER的方法，包括子宫内膜的病理学检查、子宫内膜容受性相关因子的检测、胞饮突电镜检测以及子宫内膜容受性芯片检测技术(Endometrial receptivity array，ERA)等[1]，以上方法都必须对子宫内膜进行组织学活检，甚至需要多次活检，存在有创、可重复性差的弊端。经阴道子宫内膜超声检查可观察并测量子宫内膜的厚度、形态以及血流灌注等参数，子宫内膜有足够的血流灌注是胚胎成功植入的重要因素，因此使用彩色多普勒超声检测子宫内膜及内膜下血流是辅助生殖技术(ART)在临床上评估子宫内膜容受性的无创检查方法。子宫内膜厚度是评价ER的重要指标，虽然多数研究认为薄型子宫内膜与ART的低妊娠率相关，但影响临床妊娠率的还有女方年龄、移植胚胎数与胚胎质量等因素，并不能作为取消移植周期的决定因素[2]。为此，本研究探讨黄体转化日子宫内膜及内膜下血流参数对薄型子宫内膜患者妊娠结局的预测价值，以期为移植胚胎决策提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2020年1月—8月在我院生殖中心进行冻融胚胎移植(FET)的患者周期资料。纳入标准：(1)阴道超声提示子宫形态基本正常；(2)黄体转化日内膜厚度≤7 mm。排除标准：(1)中、重度子宫内膜异位症，多囊卵巢综合征，未经治疗的宫腔粘连；(2)子宫肌瘤≥5 cm或严重子宫腺肌病。

本研究共纳入121个周期，根据妊娠结局分为宫内妊娠组(n=35)和非妊娠组(n=86)。

二、研究方法

1.子宫内膜准备：(1)对于月经周期正常且排卵规律的患者采用自然周期方案。月经第7～10天行经阴道超声检查，排卵或使用人绒毛膜促性腺激素(HCG)扳机后移植相应天数的胚胎1～2枚。(2)对于月经周期不正常或排卵不规律的患者采用替代周期方案。月经第3天起递增法口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)，4 mg/d×5 d、6 mg/d×5 d、8 mg/d×5 d，根据内膜情况调整雌二醇剂量及天数，给予黄体酮转化内膜后，根据内膜转化天数，移植相应天数的胚胎1～2枚。(3)对于子宫内膜异位症、子宫腺肌病、反复妊娠失败、既往有小卵泡排卵史的患者采用降调+替代周期方案，黄体期给予醋酸亮丙瑞林微球(贝依，上海丽珠)3.75 mg，29 d后给予替代周期治疗。(4)对于自然周期卵泡发育不良或多次人工周期失败的患者，采用促排周期方案，月经第4～5天给予来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞)5 mg/d，连续5 d；月经第9～10天根据卵泡大小酌情添加小剂量尿促性腺激素(乐宝得，丽珠制药)，排卵或使用HCG扳机后移植相应天数的胚胎1～2枚。(5)对于降调后有优势卵泡直径≥14 mm、使用促排药物后卵泡直径≥14 mm后不发育或服用了戊酸雌二醇的周期归为其他。

2.妊娠判断：移植术后第28～30天行经阴道超声检查，若子宫内、外可探及孕囊回声诊断为临床妊娠，根据妊娠部位，进一步分为宫内妊娠及异位妊娠，本研究不包括异位妊娠病例。

3.子宫内膜下血流测量时机及方法：黄体转化日当日，患者排空膀胱，采用多普勒彩色超声诊断仪(Voluson-E6型，GE公司)经阴道扫查子宫。所有患者采用相同设置，在清晰显示子宫内膜线的基础上，选取离宫底约10～15 mm处测量内膜厚度；运用能量多普勒观察内膜血流，在同一矢状面，选取子宫内膜区域彩色血流最显著处采集多普勒频谱，获得内膜及内膜下血流动力学参数，包括搏动指数(Pulsatility index，PI)、阻力指数(Resistance index，RI)、收缩期与舒张期比值(Systolic-diastolic ratio，S/D)。所有血流参数均至少连续显示3～5个心动周期，以3次测量的平均值作为最后取值，计数内膜内穿支血管的数目。内膜血流分型采用Applebaum分型法[3]，Ⅰ型：血流到达内膜外侧低回声带，未到达内膜高回声的外侧缘；Ⅱ型：血流穿过内膜高回声的外边缘，但未进入内膜低回声；Ⅲ型：血流进入内膜低回声区。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

本研究共纳入121个周期，其中非妊娠组86个，宫内妊娠组35个。非妊娠组平均年龄大于宫内妊娠组，差异有统计学意义(P=0.000)；非妊娠组囊胚移植占比低于宫内妊娠组，但差异无统计学意义(P=0.087)。两组内膜准备方案、移植胚胎数、黄体转化日内膜厚度比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组患者子宫内膜及内膜下血流参数比较

非妊娠组子宫内膜及内膜下血流支数少于宫内妊娠组，Ⅱ型占比亦低于宫内妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)；非妊娠组子宫内膜及内膜下血流PI值小于宫内妊娠组，但无统计学差异(P>0.05)；两组子宫内膜及内膜下血流S/D值、RI值差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者子宫内膜及内膜下血流参数比较

三、多因素Logistic回归分析

移植胚胎数、转化日内膜厚度、血流支数等对妊娠结局的影响无统计学意义；年龄与子宫内膜及内膜下血流分型对妊娠结局的影响有统计学意义。高龄与成功妊娠呈负相关[OR=-0.162，95%CI(0.768，0.941)，P=0.002]；子宫内膜及内膜下血流高分型与成功妊娠呈正相关[OR=1.408，95%CI(1.026，16.266)，P=0.046](表3)。

表3 多因素Logistic回归分析

四、子宫内膜及内膜下血流分型、支数对妊娠结局的预测价值

子宫内膜及内膜下血流分型ROC曲线下面积为0.626，大于参考下面积，敏感度为91.4%，特异度为33.7%，P=0.030，CL：0.523-0.729，CUT-OFF为1.5。子宫内膜及内膜下血流支数ROC曲线下面积为0.628，大于参考下面积，敏感度为88.6%，特异度为37.2%，P=0.027，CL：0.521-0.736，CUT-OFF为2.5(图1)。

图1 子宫内膜下血流PI值及支数的ROC曲线分析

五、两组患者子宫内膜及内膜下血流支数的周期分布比较

非妊娠组子宫内膜及内膜下血流支数>2支的周期占比低于宫内妊娠组，差异有统计学意义(P=0.005)(表4)。

表4 两组患者子宫内膜及内膜下血流支数的周期分布比较(%)

讨 论

子宫内膜容受性(ER)对胚胎着床、发育、维持妊娠等有着极为重要的临床意义，随着多普勒超声技术的发展，可以通过检测子宫内膜的各项参数对ER进行评价[4]。早有研究报道，子宫动脉的血流参数可以作为评价ER的指标，当子宫动脉血流阻力增高时，内膜血供减少，从而导致其ER下降[5]。但亦有多数研究指出，子宫动脉主要供应子宫肌层的血流，并不能反映内膜的血流灌注[6-8]。随着超声诊断仪分辨率和灵敏度的提高，可以测量到子宫螺旋动脉的血流，即子宫内膜及内膜下血流，其比子宫动脉更能反映出胚胎着床部位的血流灌注情况。然而，子宫内膜及内膜下血流的研究结果不一，亦没有相关研究报道内膜及内膜下血流对薄型内膜患者妊娠结局的预测价值。

组织学证实，子宫内膜下区域为子宫内肌层，超声显示为肌层与内膜之间的一薄层低回声区，较外肌层血管更丰富。早期Wang等[9]的前瞻性研究报道，HCG日子宫内膜及内膜下均可检测到血流的不孕症患者其临床妊娠率和种植率高于均不可检测到或仅可检测到内膜下血流的患者，而且宫内活胎组子宫内膜血流的S/D、PI和RI显著低于未妊娠组和不良妊娠组(P<0.01)，不少研究有相似的结果[10-13]。李芷舒等[14]的研究显示，新鲜胚胎移植日妊娠组的子宫内膜下血流支数及Ⅱ型占比均高于未妊娠组，但两组内膜参数S/D、RI、PI均无统计学差异(P>0.05)。王丽娜等[15]研究了内膜及内膜下血流对FET周期妊娠结局的影响，发现FET周期移植前日存在子宫内膜血流及子宫内膜血流阻力低者妊娠率显著高于未检测到血流者(P<0.01)。还有研究分析了FET内膜转化日的内膜血流参数对妊娠结局的影响，同样发现子宫内膜内血流分型较高者妊娠率高于血流分型较低者，存在子宫内膜血流及子宫内膜血流阻力低者显示较高的临床妊娠率(P<0.05)[16-17]。本研究中，妊娠组比非妊娠组的内膜下血流的分型更高、血流支数更多(P<0.05)；妊娠组的血流参数S/D、RI、PI均高于非妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与选择的测量时间点不同有关。而郭情情等[18]的研究显示，取卵后子宫内膜及内膜下血流灌注情况明显变差(血流分型降低)，取卵前后子宫内膜及内膜下血流灌注不足可能增加早期流产率。

除了二维多普勒超声参数S/D、RI、PI以外，还有三维多普勒超声参数，如血管化指数(Vascularity index，VI)，代表目标容积内血管的丰富程度；血流指数(Flow index，FI)，代表目标容积内血流的信号强度，显示三维扫查瞬间所有通过的红细胞量；血管化血流指数(Vascularity flow index，VFI)，代表血管的数量和血流的丰富程度。此三项能量多普勒参数可量化显示子宫内膜的灌注情况。同样，对于上述血流参数的研究仍是结果不一。王淑娜等[19]研究发现，FET周期中，妊娠组子宫内膜下血流参数FI高于未妊娠组(P=0.014)，但两组内膜下血流VI、VFI的差异均无统计学意义(P>0.05)。吴炜等[20]的研究显示，新鲜移植周期的妊娠组与未妊娠组HCG日内膜下血流参数VI、FI、VFI的差异均无统计学意义(P>0.05)。有研究显示，新鲜移植周期中，妊娠组三项内膜下血流参数均显著高于未妊娠组[21-23]。Wang等[24]的Meta分析结果表明，妊娠组移植日子宫内膜血流VI、FI、VFI较未妊娠组明显增高，HCG日内膜下FI妊娠组较未妊娠组增高，认为HCG日子宫内膜下血流FI与移植日子宫内膜血流VI、FI、VFI对妊娠的发生有预测价值。

虽然以上研究的结论尚不统一，但大多数研究均表示，子宫内膜及内膜下血流灌注情况一定程度上可预测ART妊娠结局，PI、RI与妊娠结局呈负相关，VI、FI、VFI结果与妊娠结局呈正相关。综合内膜厚度、内膜血流参数等指标，通过调整移植胚胎数目可以提高妊娠率或降低多胎率，改善妊娠结局。测量时机选择在胚胎移植日时，多数情况下实验室已经将冷冻胚胎解冻，即使内膜及内膜下血流参数不理想，但因为胚胎已解冻，则不得不移植胚胎。而如果选择在内膜转化日测量，如果内膜及内膜下血流状态不理想，可以推迟转化并使用其他内膜改善措施后在内膜状态较好时移植胚胎[16]。因此，对于多次内膜低于移植标准，不能进行子宫内膜活检的患者而言，无创超声检测内膜下血流为胚胎移植的时机选择提供了有意义的参考。在本研究中，妊娠组平均年龄显著小于非妊娠组，该组患者内膜下血流分型、支数优于非妊娠组，可能是由于高龄女性内膜的血管分布减少[25-26]，导致子宫内膜的血流量下降，从而影响了ER。但本研究样本量小、测量人员不同、内膜下区域的选择不同等因素也会造成一定的偏倚。

综上所述，FET周期经阴道超声检测子宫内膜及内膜下血流参数来评估ER，对薄型子宫内膜患者的妊娠结局有一定预测价值，可以为冻融胚胎移植的时机提供参考。但由于本研究为单中心、小样本的回顾性研究，仍需要更多样本的多中心研究进一步论证。