直肠胃肠道黏膜相关淋巴组织腺癌1例

李富裕，谭 晓，樊祥山，付 尧

患者男性，64岁，大便带血1周，呈黏液血便，近1周症状加重，行肠镜检查示距肛门7 cm处见一不规则隆起型肿块，活检病理示腺癌。其父亲有结肠癌史，患者行直肠癌根治术，肿物送病理检查。

病理检查眼观：直肠癌切除标本，肠管1段，长12 cm，直径3.5～4 cm，剪开，距两端切缘1.5和8 cm处见一隆起型肿物，大小3 cm×2.7 cm×2.4 cm，切面灰白色，实性，质脆，侵及深肌层。肠旁查见淋巴结样物18枚，直径0.4～0.8 cm。镜检：肿瘤呈膨胀性生长(图1)，癌组织大部分侵及黏膜下层，局灶区累及固有肌层浅层，癌组织呈囊状生长，局灶区可见多量乳头状结构，周围可见大量淋巴细胞浸润(图2、3)。肿瘤出芽分级为G1低级别，低分化细胞簇分级为高级别。表面肠黏膜上皮可见异型上皮浸润性生长。免疫表型：肿瘤细胞MLH-1(图4)、MSH2、MSH6和PMS2均阳性；p53(，突变型)，Ki-67增殖指数低，HER-2()，BRAF V600E(-)，CK()。原位杂交：EBER(-)。

①②③④

病理诊断：直肠胃肠道黏膜相关淋巴组织腺癌(gastrointestinal-associated lymphoid tissue carcinoma, GALTC)，高～中分化。脉管内未见癌栓，神经未见癌组织侵犯。手术两端切缘及环周切缘均未见癌组织累及，肠周查见淋巴结18枚未见癌转移；病理分期：Ⅰ(T2，N0，cM0)。

讨论肠道中黏膜相关淋巴组织(gut-associated lymphoid tissue, GALT)是由固有层中分散的淋巴细胞和黏膜(或)黏膜下层的淋巴细胞聚集或滤泡组成。GALT以淋巴结节或聚集体的形式分布在位于固有层上方或黏膜下层，或者位于肌纤维之间或填充间隙中，是胃肠道免疫系统和黏膜修复系统的一部分[1-2]。当淋巴结节与表面上皮细胞有密切延续关系，则命名为“淋巴腺复合体”(lymphoglandular complexes, LGC)。目前，GALTC发病率尚不清楚，多见于个案报道，多为偶然发现。

GALT内镜下多呈无蒂息肉状隆起型外观，可见扩张的恶性或增生性的良性腺体，间质中显著的淋巴组织是其主要特征。患者年龄36～77岁，无性别差异，肿瘤直径5～30 mm，平均16 mm[3]。文献报道多数GALTC界限清楚，并局限于肠壁黏膜下层，黏膜下病变均呈圆形，并位于淋巴组织内。黏膜下腺体由具有明显侵袭性单层排列的柱状细胞组成，可出现乳头状/囊状结构，黏膜下腺体杯状细胞消失[1,3-6]，腺体与淋巴样间质混合，淋巴样间质则包括具有生发中心结构良好的淋巴滤泡[7]。有学者认为，与Warthin肿瘤类似，GALTC可能代表LGC的恶性肿瘤增生，或代表异位/异型腺体的淋巴细胞浸润。

GALT的频率从近端到远端结肠逐渐增多，以直肠最多。正常结肠中的LGC明显少于受癌症、溃疡性结肠炎、克罗恩病和憩室炎等内在疾病影响的病例。在溃疡性结肠炎的患者中发现GALT/LGC病灶的频率是非溃疡性结肠炎的4.7倍，在溃疡性结肠炎患者的结肠中会形成新的GALT，可能是炎症过程的一部分。GALTC和常规结直肠腺癌有不同的起源：前者起源于GALT/LGC，而常规结直肠癌则来自无GALT的黏膜上皮。在一些GALTC中也发现与普通型结直肠腺癌并存的现象，可能是腺瘤直接扩展到基础GALT后演变成腺癌，或腺癌直接侵入GALT/LGC导致GALTC。与传统的结直肠腺癌不同，大多数GALTC都局限于黏膜下层，无淋巴结转移或远处复发[5]。另外，文献报道GALTC均对DNA微卫星稳定，EBER的原位杂交呈阴性，表明GALTC与EBV感染无关[6]。以上特征均与本例相符。

在日常工作中，位于黏膜下层并被淋巴组织包围的结直肠上皮肿瘤鉴别困难。累及LGC的腺瘤，与浸润性腺癌有类似的假性浸润形式。结肠腺瘤有时显示上皮错位进入黏膜下层，也称为“假性浸润”。“假性浸润”通常发生在左结肠有蒂息肉中，可能是因为该区域容易扭转或扭曲[8-9]。也有一些累及LGC的腺瘤是无蒂息肉型，原因可能是LGC可能占据了肌层黏膜的薄弱点。因此，即使没有过度的压力或机械力，黏膜隆起/脱出也很容易通过它们发生。当LGC占据的肌层黏膜间隙较大(或破裂)，使腺瘤的腺体通过其伸入黏膜下层时，更易发生“假性浸润”。LGC“假性浸润”的组织学特征是淋巴组织内包含完整的轮廓，缺乏浸润的单细胞/小簇，未分化成熟的融合和不规则的腺体，实体瘤细胞巢，促结缔组织增生反应，管腔内坏死和淋巴管浸润。在结肠息肉中区分结肠腺瘤的“假性浸润”和浸润性腺癌在临床上非常重要，两者在局部复发和区域淋巴结转移中具有不同风险。结肠髓样癌属于少见的恶性肿瘤，其特征也可出现淋巴组织包绕恶性肿瘤上皮，与GALTC类似，但其常出现错配修复蛋白缺失及MSI检测阳性，可资鉴别[5,10]。

多数GALTC在细胞学和结构上均为恶性，但其是局限于黏膜下层(pT1)的早期低度病变，预后相对较好。目前，尚未出现GALTC复发或与癌症相关死亡的报道[1]。