广泛性焦虑障碍的情绪调节特征

王婷， 朱卓影， 徐一峰

广泛性焦虑障碍(general anxiety disorder,GAD)是一种对生活中的事件表现为广泛、过分担忧的慢性精神疾病，属于焦虑障碍的一种。此类患者常常生活在一种相对持续的紧张、担忧和不安之中。最新的中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用的研究表明，在各类精神障碍中，焦虑障碍患病率最高，终生患病率为7.6%，12个月患病率为5.0%；其中GAD终生患病率为0.3%，12个月患病率为0.2%[1]。国内每年新增患者人数超过240万[1]。全球疾病负担(GBD)对310种身心疾病的调查显示，1990至2015年焦虑障碍造成的疾病负担位列第九，超过精神分裂症[2]。探索GAD患者的发病机制及治疗方法十分必要。

GAD是焦虑障碍中最难理解和治疗最无效的疾病[3]。例如，由于没有明确的焦虑目标，GAD不容易接受暴露治疗；认知重评似乎也不适用，因为患者的担忧经常涉及广泛的主题[3]。为了改进现有的治疗方案，须更全面地了解GAD的本质及特征。在GAD中，焦虑是核心情绪，它是认知和情绪的混合体，更多地指向未来，比恐惧更具弥散性[4]。GAD患者非常容易体验到较高强度的情绪[5]，这是情绪调节困难的表现之一。此外，GAD诊断中的“难以控制担心”[6]也是情绪调节困难的表现之一。担忧可以回避情绪痛苦与降低生理唤醒，但长期使用会造成功能失调[7]。因此，GAD被众多研究者认为是情绪调节困难的结果[8]。

本文将对国内外相关文献进行梳理，首先回顾情绪调节的概念及理论基础，总结有关GAD患者的情绪调节研究进展，并为未来的研究和临床实践提出建议。

1 情绪调节的理论基础

情绪调节指人们根据情境的需求，运用不同策略调控自己何时产生何种情绪以及如何表达这些情绪的过程[9]，与应对方式不同，后者还包含解决非情绪目标[10]。Gross提出的情绪调节过程模型极具影响力，该模型指出认知重评与表达抑制是个体普遍使用且能有效改变情绪反应的策略[9]。随后情绪调节策略得到了广泛关注，成为研究热点。根据模型中情绪发生、发展的各个阶段，研究者们扩展了情绪调节策略的种类。一篇针对情绪调节策略与精神病理学的元分析文献回顾了114篇相关研究，将情绪调节策略分为6类：认知重评、问题解决、接纳、抑制、回避和反刍[11]。长久以来，各种实证研究结果都倾向于发现特定策略会对情感、认知和社会功能产生适应性或适应不良的影响[12]。适应性的策略包括认知重评、问题解决和接纳；适应不良的策略则与心理障碍有关，包括抑制、回避与反刍[11]。Aldao等[11]的元分析结果表明，习惯使用回避、反刍和抑制与焦虑障碍呈显著正相关(r=0.37,0.42,0.29；P均<0.001)，习惯使用问题解决与焦虑障碍呈显著负相关(r=-0.27,P<0.001)。

2 GAD在不同情绪调节策略上的表现

2.1 认知重评 认知重评是指在客观事实基础上，以积极的解释或观点来看待压力情境，从而减少痛苦[9]。焦虑的个体常常高估威胁性刺激，从而导致过高的消极情绪[5]，所以使用认知重评是相对困难但又特别重要的。有研究指出，青少年GAD患者在实验室中被要求使用该策略时可以有效降低消极情绪，但在日常生活中较少使用[13]。相似地，GAD成人患者使用该策略后的心率变化显著低于对照组，显示出无法有效地使用该策略[14]。最常被用来治疗GAD的认知行为疗法十分注重教授认知重评技能[15]。

2.2 问题解决 问题解决是指有意识地改变压力情况或控制其后果，通常指向具体的行动，如头脑风暴[11]。虽然问题解决并非是针对情绪的直接调节，但可以通过改变或消除压力来对情绪产生有益的影响。问题解决能力不足可导致焦虑[16]。对问题解决技能的训练也是认知行为疗法的重要组成部分[15]。

2.3 接纳 接纳来源于正念，是指不加评判地接受自己的想法、感受和身体感觉[17]。使用接纳可以促进良好的结果[18]，而许多疾病包括GAD被证明仅有低水平的接纳[17]。即使是被要求使用该策略时，效果也不理想[14]。基于接纳与正念的疗法被用于治疗GAD[17-18]。最近有脑神经科学的证据表明，接纳不仅可在主观上降低GAD患者的痛苦，同时也发现脑区前扣带回(dACC)活动的增强及其与腹外侧前额叶(VLPFC)功能连接性增加，这一结果可能意味着接纳的作用机制是条件反射的消退及正念的觉察[19]。

2.4 抑制 抑制包括对主观感受到的情绪及想法的压抑[11]。就抑制情绪来说，虽然短期内可以减少情绪的外部表现和内部体验，但是长远来看情绪体验和生理唤醒还会“反弹”回来[9]。相似地，被抑制的想法更容易出现在个体脑海中，且能激发情绪；长期抑制想法还会阻碍对情绪刺激的习惯化，使得个体对这些刺激过度敏感，从而产生焦虑和抑郁的情绪[20]。近期的研究也有支持性证据，即使用抑制策略与使用接纳策略的GAD患者组虽然在主观痛苦感受评分上没有显著差异，但抑制组的脑岛和VLPFC活动增加，并且VLPFC与杏仁核功能连接降低[19]。

2.5 回避 回避包括经验回避与行为回避[11]。经验回避指避免一系列心理体验，包括思想、情感、身体感觉、记忆和冲动[18]，会增加消极的想法[19]并阻止个体采取必要的应对措施[21]。Borkovec及其同事提出的模型中也强调了回避对于GAD的作用，对未来的担忧使得个体提早做准备，而这可以帮助回避不想要的痛苦情绪感受与生理反应，从而负强化了担心的作用[6]。Cisler等[22]认为，情绪调节尤其是抑制、回避等策略在焦虑障碍中的作用是发展与维持症状，发生于初次刺激与情绪反应之后。Ellard等[19]的研究也支持该解释，认为抑制帮助暂时远离刺激，却无法习得新的反应，所以只要刺激还会出现，痛苦就会一直存在。

2.6 反刍 反刍与抑制或回避相反，指个体反复关注情绪体验及其产生的原因和造成的后果[23]。人们希望通过反刍来理解和解决问题，但实际上这一策略的使用与解决问题呈负相关。压力环境下反刍可能使个体犹豫不决，从而干扰问题解决的过程。Renna等[24]认为，反刍与担忧在一定程度上具有相似性，前者是持续不断地关注过去发生的事，后者是持续不断地想未来可能会发生的事[6]，这可能是GAD与抑郁共病率高的一个原因[24]。

3 GAD与情绪调节模型

3.1 GAD的情绪调节特征 GAD患者非常容易体验到较高强度的情绪，且这一过程十分迅速，因此很难识别、理解、表达及调节自己的情绪[5]。负面情绪对每个个体来说都是想要逃避或调节的典型事件[18]，这一点在GAD中尤为明显。根据文献，回避负面情绪可能是GAD患者中发展及维持症状最为核心的策略[6]。此外，GAD患者也习惯使用抑制和反刍。抑制会导致回避，但只要仍然有机会暴露于个体不想要的刺激中，情绪反应又会发生。于是个体会不断地担忧，不断地思考未来可能会发生的事情。目前来看，这些策略会带来适应不良的结果，导致功能失调。

3.2 情绪反应与情绪调节的交互作用 GAD患者在情绪反应中存在的缺陷也是导致其情绪调节困难的重要因素。情绪既是调节的结果，又可以反过来影响调节过程。Mennin等[8]从情绪反应与情绪调节相互影响的角度出发，提出了GAD的情绪失调模型。该模型认为GAD患者体验到的情绪强度较高，而他们理解和表达情绪较为困难，调节情绪的技能不足，所产生的后果(如人际交流障碍)又会进一步成为个体想要回避的情绪，形成恶性循环。随后的系列研究结果从主观评定和神经科学的角度为该理论提供了支持[25]。

从进化上来讲，情绪反应都有其存在的意义，积极情绪状态下个体有更多的认知、身体和社会资源，可以探索新环境，消极情绪则可以规避威胁与危险，但长期处于消极情绪中会削弱个人的能量及应对挑战的能力，而失败的经验又会增加消极情绪体验[26]。未来的研究也可从资源的角度出发，关注GAD的积极情绪反应特点及相应的情绪调节特征。

3.3 情境与文化在情绪调节中的作用 近来研究者们开始质疑调节情绪的策略是否可以简单地被归类为适应性和适应不良。在不同情境/文化下，调节策略的效果可能不同[11]。例如，一项元分析表明，表达抑制在西方群体中与生活满意度、积极情感等指标呈显著负相关(r=-0.11,P=0.009)，在东方群体中却无统计学意义上的显著性(r=-0.03,P=0.813)[27]。现有的情绪调节理论建立在西方的文化背景与西方人群测试的基础之上，然而东西方文化对于情感的理解、体验和表达都存在显著的差异[28]。比如，西方文化注重个体的独立与自由，鼓励情感的体验和表达，而东方文化以维持社会秩序与人际关系为优先目标，常常抑制情绪表达，尤其是消极情绪。因此，在解释与干预不同GAD人群的情绪调节困难时必须注意研究中运用的理论背景及测量方法。

4 对GAD干预的启示

目前针对GAD的心理治疗方法中都包括了某种形式的情绪调节训练，如强调认知重评的认知行为疗法[15]、基于接纳和正念的疗法[17-18]以及情绪调节疗法[26]。一项元分析结果表明，无论是从短期还是长期来看，认知行为疗法还是最为有效的心理治疗方法[29]，例如进行放松训练或者教授解决问题的策略。不过，出现这一结果的可能原因之一是对GAD群体使用认知行为疗法的研究发表数量最多，也有其他心理治疗方法表现出了对该群体不错的疗效。一项针对情绪调节疗法对GAD和抑郁症共病患者疗效的随机对照研究表明，与对照组相比，接受情绪调节疗法的患者在两种疾病的临床指标、担忧、反刍以及生活质量等方面都取得了统计学和临床意义上的改善，且治疗效果保持到了治疗结束后9个月[30]。除了心理治疗，物理治疗也有一定的疗效，例如Diefenbach等[31]的研究发现，对GAD患者的右脑背外侧前额叶皮质(DLPFC)在情绪调节中具有重要作用的脑区进行重复经颅磁刺激 (1 Hz,每次900 脉冲,90%MT)，每周5次，持续6周，在治疗结束后以及3个月随访中，患者的焦虑临床症状和情绪调节困难程度均有所减轻。

总之，识别GAD的情绪失调模式，帮助其掌握情绪的相关知识，从而更好地辨别情绪，学习丰富的情绪调节技能，能够忍受痛苦，逐渐使得原本因回避而强化的条件反射消退，更多地觉察与接纳，最终达到良好的心理健康状态。