原发性中枢神经系统淋巴瘤的病理诊断与治疗进展

刘 雪，孔灵玲，孟祥哲，赵琪雯

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是一种发生于中枢神经系统而无其他系统累及的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)。约95%的PCNSL组织学表现为弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)的特征，少数则表现为T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤以及低级别淋巴瘤等特征[1]。虽然不断更新的治疗手段和用药方案使广大PCNSL患者受益，但仍有部分患者治疗无效，或虽然短期治疗有效但很快发生耐药和复发等情况。为此，明确PCNSL诊断依据、探讨其治疗方案十分必要。

1 PCNSL诊断

1.1 临床表现颅内PCNSL可发生于中枢神经系统的任何部位，依据其发病部位不同临床首发表现可有较大差异，头痛、癫痫、运动感觉功能减退、认知异常、记忆减退、人格改变、脑积水等皆可能为首发表现。大部分PCNSL发生于幕上区的深部结构，大脑半球、基底节区、丘脑以及胼胝体皆有分布。此外，10%～20%的PCNSL患者病灶发生于眼部，侵及视网膜、玻璃体或视神经，出现视物模糊、视敏度下降、复视等症状[2]。有15%～20%的患者病灶首发于软脑膜及脑室[3]。脊髓内发生的PCNSL极少，其临床表现通常与发病的脊髓节段关系密切，首发症状为不对称的下肢无力。

1.2 影像学诊断由于PCNSL临床表现不具有特征性，丰富的影像学检查手段在首次发现和诊断PCNSL的过程中具有重要作用，其中最常用、最有提示意义的是核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)检查。在MRI图像中，PCNSL常表现为T1加权相不均匀稍低信号或相等信号，T2加权相则呈边界清楚的高信号，其周围由于水肿可表现出T2-FlAIR的高信号[4]。此外，PCNSL的弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)表现为限制性弥散高信号，这将有助于PCNSL与胶质瘤、感染及脱髓鞘病变的鉴别诊断。一项小样本影像学研究发现，EBV阳性的PCNSL病例更易发生坏死和出血[5]。PCNSL扩散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)的各向异性值(fractional anisotropy, FA)明显低于胶质瘤等其他脑部肿瘤[6]。另有MRI相关新技术动态反向增强磁共振(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI)研究中，胶质瘤的曲线下初始面积(initial area under the curve, IAUC)值明显高于PCNSL，而IAUC与表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)联用，更有助于胶质瘤与PCNSL的鉴别诊断[7]。此外，PCNSL的磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy, MRS)也与胶质瘤有较大区别，PCNSL表现为高脂质共振峰、高胆碱/肌酸峰比以及较高的胆碱/N-乙酰天冬氨酸峰比[8]。全身(18F)-FDG PET/CT可用于鉴别颅内淋巴瘤是否原发，并及早发现治疗后肿瘤复发风险[9]。无创的影像学技术对PCNSL的早期诊断及鉴别诊断提供了相对可靠而有力的支撑。

1.3 病理诊断立体定位活检并进行病理学检查是诊断PCNSL最直接、最准确的手段，也是淋巴瘤诊断的“金标准”。活检标本大体呈灰白色、实性、质软均匀组织，有时可见坏死及出血灶。组织学上，PCNSL病变区域具有淋巴瘤的一般形态特征，肿瘤细胞形态均一，呈椭圆形或圆形，较正常淋巴细胞稍大，核深染、可见核仁及核分裂象，并可见病理性核分裂象，缺乏细胞间粘连和胞质突起。PCNSL中大部分呈活化B细胞来源的DLBCL特征。肿瘤细胞呈弥漫性生长，常见于血管周隙。大剂量糖皮质激素治疗后可出现泡沫样组织细胞及大片坏死，可能会被误诊为多发性硬化或脱髓鞘性假瘤。脑脊液在经糖皮质激素治疗后也会发生变化而掩盖病情，因此不建议患者未行组织活检前使用皮质类固醇药物进行治疗。PCNSL肿瘤细胞表达B细胞标记CD19、CD20、CD22、CD79a，约90%表达MUM-1，约60%表达BCL-6，约10%表达CD10、BCL-2。这些标志物在活化B细胞样DLBCL中具有类似的表达模式，CD10-、BCL-6+以及MUM-1+提示PCNSL来源于外周活化B细胞。

全基因组测序发现，PCNSL肿瘤细胞可以出现PRDM1、CARD11、MYD88(L265P)、PIM1、TBL1XR1、CD79B、BTG2、GNA13、TNFAIP3以及BRAF等基因突变，IgH-BCL-6转位，6p21、6q、8q12、9p21的缺失，以及7q、11q和12号染色体异常扩增等基因异常改变，这些是PCNSL与DLBCL共有的特征，然而其突变频率却有较大差异。例如，系统性DLBCL中仅10%～30%PIM1发生突变，而在PCNSL中PIM1突变率几乎达100%。此外，NF-κB信号通路中PIM1、BTG2、CD44、XBP1、CD79B、MYD88以及NFKBIE等基因在PCNSL肿瘤样本中不仅呈现较高的体细胞突变率，同时也表现较高的驱动活性，提示NF-κB信号通路在PCNSL发生中具有重要作用。相较于系统性DLBCL，PCNSL还具有一些特异性的基因表达特征。PCNSL常缺失HLA-Ⅰ与HLA-Ⅱ的表达，因此肿瘤性B细胞可逃逸T细胞的监管，PCNSL患者的预后通常比DLBCL更差。全外显子测序发现PRKCD以及TOX缺失仅存在于PCNSL中，而系统性DLBCL中则无此特征。PRKCD缺失通常与B细胞凋亡缺陷、B细胞过度增殖以及自身免疫性疾病有关，而TOX缺失阻止了CD4+T细胞的谱系分化，包括NK/T、Treg以及其他辅助性T细胞的发育都会受到影响。这些PCNSL相关的分子特征，有助于我们更好地理解PCNSL独立于系统性DLBCL之外的发病机制。

1.4 液体活检因PCNSL发生部位的特殊性，除了血液检测外，脑脊液和房水检测也对PCNSL的诊断具有重要临床意义。液体活检相对于组织活检损伤更小，且更易操作，近年来液体活检的内容也有了丰富的扩展。早期的液体活检重点在于细胞形态学和流式细胞学的检查[10]，但由于细胞量较少、细胞裂解等原因，PCNSL的检出效率并不理想。随着分子相关研究的深入，体液及血液中的细胞因子、miRNA等也逐渐纳入液体活检的考虑范围，数字PCR及高分辨质谱等新技术也在PCNSL的液体活检中进行了尝试。在多项PCNSL液体活检研究中均提到脑脊液中IL-10、CXCL13、可溶性CD27、β2微球蛋白以及miR21等的高表达有望成为辅助诊断PCNSL的新方法[11-13]。特别是在Rubenstein等[14]的研究中提到，IL-10及CXCL13的表达水平在脑脊液中同时提升诊断PCNSL的特异性可达99.3%。MYD88(L265P)点突变对PCNSL的发病也具有重要作用[15]。微滴式数字PCR(droplet digital PCR，ddPCR)可直接检测PCNSL患者脑脊液及房水中的MYD88(L265P)点突变，且其检测敏感性明显高于传统RT-PCR方法[16]。借助高分辨质谱(LC-Q/TOF-MS)及多变量分析技术，脑脊液代谢组学相关研究表明27种代谢物可用以区分PCNSL、继发性中枢神经系统淋巴瘤、转移瘤以及非肿瘤性脑部疾病[17]；脑脊液蛋白组学相关研究发现，来自VSIG4、GPNMB4以及APOC2三个蛋白的肽段也可作为特异性诊断PCNSL的标志物[18]。以上多种新技术为PCNSL的诊断提供了新思路，但距临床应用仍有较远距离，尚需进一步大样本临床实验加以验证。

2 PCNSL治疗

PCNSL由于起病缓慢且呈弥散性生长，恶性程度高且易复发，目前尚无认可的最佳疗法。但根据领域内现有的专家共识，常用以大剂量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate, HD-MTX)为主的化疗联合多种治疗手段以遏制PCNSL的发展。

2.1 手术因PCNSL肿瘤细胞弥漫性广泛性生长，且好发于脑组织深部结构，手术可能造成较大的永久性神经功能损伤，且回顾性研究并未发现手术对患者总生存期的明显贡献。因此手术仅适用于立体定位活检的取材或高颅压并发急性脑疝的患者，手术切除不予推荐。

2.2 放疗由于PCNSL对放疗敏感，全脑放疗(whole brain radiotherapy, WBRT)在20世纪70年代被用于与HD-MTX联合治疗PCNSL，总反应率(overall response rate, ORR)可高达90%[19-20]。然而，多数患者很快出现复发，并且总生存期仅为12～18个月。WBRT常规剂量40～50 Gy，但神经毒性反应明显，MRI影像表现为白质异常、脑室扩大以及皮层萎缩。特别是对年龄超过60岁的老人，放疗过后患者的生存质量明显下降。这种放疗相关神经毒性的原因可能包括对血管的损害、脱髓鞘以及对神经前体细胞的损伤。目前并不推荐单独使用WBRT方案进行PCNSL的治疗，建议使用减剂量放疗以减轻神经毒性作用并联合化疗强化治疗。

2.3 化疗一般的化疗药物由于难以穿过血脑屏障，故对颅内肿瘤治疗效果较为有限。甲氨蝶呤(MTX)在大于1.5 g/m2的大剂量下快速灌注可穿过血脑屏障，进而抑制PCNSL肿瘤发展，为此HD-MTX是PCNSL化疗方案中的首选方案[20-21]。目前MTX常规使用剂量为3 g/m2以上，仅单一使用3.5～8 g/m2MTX的总有效率在35%～74%，无进展生存期(progression free survival, PFS)为10～12.8个月，平均总生存期(overall survival, OS)为25～55个月。由于PCNSL肿瘤极易复发且治疗时有毒副作用的影响，与OS相比，PFS可作为判断治疗是否有效的指标。

常与MTX联用的药物包括替莫唑胺、阿糖胞苷、丙卡巴肼、长春新碱、依托泊苷、噻替派、卡莫司汀、环磷酰胺等传统化疗药物，以及特异性靶向CD20的利妥昔单抗[20]。不同的联合化疗方案使用各化疗药物的剂量不同，皆对患者的最终疗效有一定影响。但总体而言，各化疗方案的ORR可达71%～86%，而PFS为6～48个月。其中，PFS最长的方案为利妥昔单抗+MTX+替莫唑胺+阿糖胞苷+依托泊苷。与其他联合化疗方案相比，添加利妥昔单抗的化疗方案由于能靶向性杀伤过度增殖的CD20+B细胞，故PFS比常规化疗方案生存期长(均在48个月以上)。

化疗联合放疗也是肿瘤治疗的重要方法。PCNSL对放疗有高度敏感性，而能穿透血脑屏障的化疗药物也有较好的疗效。在一项多中心Ⅱ期临床研究中，使用利妥昔单抗、MTX、长春新碱、丙卡巴肼(R-MVP)等化疗药物并联合低剂量放疗(23.4 Gy)，其治疗总有效率为78%，而PFS可高达92.4个月。值得注意的是，该研究考虑到WBRT的神经毒副作用，采用了低剂量WBRT，并且是在诱导化疗起效后才使用放疗手段。随访2年结果发现，该患者的神经功能较常规放疗患者更好。虽然低剂量放疗较大程度减轻了患者的神经毒作用，但其安全性还需要长期观察。然而低剂量放疗能否在联合治疗中彰显优势，相关临床研究正在进行中(R-MVP±WBRT 23.4 Gy，NCT01399372)。

其他与放疗联用的非HD-MTX联用的化疗方案包括CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及强的松)、DeVIC(地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺及卡铂)等。多项临床研究中，CHOP+WBRT的方案对PCNSL患者的ORR为19%～60%，而其PFS为6.7～22个月。DeVIC+WBRT在一项对比研究中显示其对新发PCNSL患者的ORR可达95.2%，而2年无进展比率也比HD-MTX+WBRT的方案更高，但是该研究仅纳入21例新发PCNSL患者，尚需更多证据以证明DeVIC方案是否在PCNSL患者的长期治疗中占有优势。一般而言，PCNSL对初次应用激素敏感，肿瘤很快萎缩甚至“消失”，但应用激素治疗后肿瘤复发且进展迅速。

2.4 自体造血干细胞移植(autologous stem cell therapy, ASCT)ASCT也是PCNSL治疗前景较好的一种方法。患者从外周血提取自身干细胞，高剂量的诱导化疗杀伤自身白细胞后，再回注干细胞，重新分化成血液中所需的成分细胞。ASCT治疗需要使用两种化疗方案：(1)诱导化疗方案，采用一线高剂量化疗方法，如R-MVP方案；(2)在干细胞回输后的控制治疗，可采用能穿过血脑屏障的药物，如卡莫司汀、噻替派等。近期ASCT治疗联合含利妥昔单抗化疗方案的Ⅱ期临床试验表明[22]，其ORR可达91%以上，并且患者治疗后生活质量较高，KPS评分达90%以上。ASCT是目前治疗效果较好而毒副作用较小的一种疗法，但要求患者身体素质较好，可以耐受白细胞清除及干细胞提取，对年轻患者较为适用。

2.5 新药治疗PCNSL的一线疗法在初发患者中一般反应性较好，目前人们更加关注的是对难治性或复发性PCNSL的治疗。

研究发现，PCNSL高度激活NF-κB信号通路，因此可诱导BCR、CD40、TLR4等下游通路活化表达。Bruton酪氨酸激酶(bruton tyrosine kinase, BTK)是BCR信号通路中的关键分子，是NF-κB与BCR的桥梁。一类新药BTK抑制剂依鲁替尼已被证实在多种B细胞淋巴瘤治疗中有明显效果[23]。在PCNSL，甚至复发/难治性PCNSL的治疗中，依鲁替尼联合HD-MTX疗效显著。然而，部分患者在使用一段时间后，也出现了对依鲁替尼的耐药。如果患者存在CARD11(R179Q)突变，将激活NF-κB非依赖性的BTK，则可能出现对依鲁替尼完全耐药；若患者存在CD79B突变，则可能出现对依鲁替尼部分耐药。CD79B突变在PCNSL患者中较为多发，其突变可激活PI3K/mTOR信号通路，故使用PI3KCA或mTOR抑制剂可明显抵抗依鲁替尼耐药。因此，CD79B突变患者或将从PI3K抑制剂联合BTK抑制剂治疗中受益。

Nivolumab是PD-1的靶向性单抗，近年在多种肿瘤治疗中表现出色，可显著延长患者的生存期，这一类治疗方式也称为免疫检查点疗法[24]。在PCNSL患者中[24-25]，PD-1及PD-L1皆可表达，PD-L1更倾向于表达在血管周肿瘤细胞上，提示此类患者具有免疫抑制性微环境。而PD-1高表达的患者预后较差，提示PD-1也可作为PCNSL治疗的潜在靶点。

3 展望

多种新型治疗药物皆建立于对PCNSL肿瘤发生、发展的基础研究上，然而人们对PCNSL发病机制的研究仍有待进一步深入。对PCNSL更加深入细致的理解和认识，将为该疾病的精准诊断及治疗带来新思路。