儿童原发性膜性肾病研究进展

王 忍 综述 高春林 夏正坤 审校

1.南京医科大学金陵临床医学院（东部战区总医院）儿科；2.东部战区总医院儿科（江苏南京 210002）

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种免疫复合物介导的肾小球疾病，病理特征在光镜下表现为肾小球基底膜弥漫性增厚伴或不伴钉突形成，免疫荧光表现为颗粒状IgG和补体沿肾小球毛细血管襻分布，电镜下表现为上皮下电子致密物沉积。70%的成人MN 患者的血清存在特异性自身抗体，称为 原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy，PMN）[1]。PMN 是一种肾脏特异性自身免疫性疾病，血循环抗体靶向结合肾小球足细胞抗原，导致基底膜上皮下免疫复合物沉积，进而激活补体系统导致肾小球滤过屏障受损和蛋白尿产生。其余约30%的MN继发于自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、感染或药物，称为继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN）。PMN与SMN的鉴别相对困难，肾小球M型磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）染色阴性、IgG亚型以IgG1～3为主、电子致密物沉积在系膜区或内皮下，提示为SMN。成人PMN 由于病程较长和预后较差，治疗相对棘手。若未经治疗，1/3的成人PMN 患者可自发性缓解，40%的患者最终进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）[2]。

儿童MN较罕见，仅占同期肾活检的2%～9%，且以SMN为主，可继发于系统性红斑狼疮、乙型或丙型肝炎病毒感染、继发性和先天性梅毒、疟疾或EB 病毒感染[3]。临床通常表现为肾病综合征或无症状蛋白尿，伴镜下血尿、氮质血症或轻度高血压。一般来说，儿童PMN 非肾病水平蛋白尿（24 小时尿蛋白定量<50 mg/kg）和肾功能正常者，治疗以血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB）为主；肾病综合征或伴肾病水平蛋白尿者，治疗以激素和/或免疫抑制剂为主。儿童PMN预后较成人佳，多数研究发现20%～29%的患儿在最后随访过程中出现肾功能下降[4]。近年来，儿童PMN发病率的升高引起关注。本文综述近年PMN 的发病机制、诊断及治疗，以期为临床提供帮助。

1 发病机制

大鼠Heymann 肾炎模型证实，补体激活导致亚溶解型膜攻击复合物（C 5 b-9）攻击足细胞是足细胞抗体诱导细胞损伤和蛋白尿的主要原因[5]。2002 年首次证实人类PMN 有着类似的机制[1]。70%的MN患者血清中可检测到PLA2R抗体（phospholipase A2 receptor-antibody，PLA2R-Ab）[1]，随后发现2%～5%血清PLA 2 R-Ab 阴性PMN 患者的血清抗1-型血小板反应蛋白7A域抗体（anti-thrombospondin type-1 domain-containing 7A antibodies，THSD7A-Ab）阳 性[6]。约10%的PMN患者2种抗体均为阴性，预示可能存在更多的自身抗体，而2种抗体共存者罕见[7]。

PMN 患者血清主要循环抗体（PLA 2 R-Ab 和THSD 7 A-Ab）可与肾小球足细胞靶抗原结合导致基底膜上皮侧原位免疫复合物（IgG 和C 3）沉积。动物和人体研究均证实，免疫复合物可激活补体导致足细胞损伤[1,4]。目前认为，PMN的主要IgG亚型，IgG4通过凝集素途径激活补体系统，但并未完全排除经典途径和旁路途径。补体系统的激活触发补体级联酶促反应，导致C5b-9形成。C5b-9可使裂孔膜蛋白分布异常，nephrin 脱离肌动蛋白细胞骨架和足细胞脱离基底膜进入包曼氏囊，也可使细胞凋亡和细胞骨架损伤导致足细胞脱离基底膜，因而蛋白滤过屏障的渗透性升高[1]。补体激活和C5b-9降低nephrin的表达，减少 F-肌动蛋白结合的nephrin，从而进一步破坏裂孔膈膜的完整性[1]。这一系列的事件破坏了基底膜和足突细胞形成的肾小球滤过屏障，导致蛋白尿的发生。

2 诊断

PMN的诊断主要依靠临床特征和肾脏病理改变。肾活检是诊断PMN 的“金标准”，但其局限性在于可导致腹膜后大出血，不能频繁重复进行以及有肾穿刺禁忌证患者不可行。因此，寻求一种容易获得，可替代肾活检的标记物尤为重要。研究显示，血清PLA2RAb 和THSD 7 A-Ab 是PMN 的特异性自身抗体，其相应的靶抗原PLA 2 R 和THSD 7 A 分别存在于70%和1%～5%的PMN患者体内。PLA2R-Ab诊断PMN的特异性较高（100%），血清PLA2R-Ab阳性且24小时尿蛋白定量<50 mg/(kg·d)的MN患者可不需行肾穿刺[7]。THSD7A-Ab诊断MN的特异性尚不明确。

近年来，以激光显微切割和质谱分析技术发现了几种新型的MN 相关抗原。其中，NELL-1（Neural epidermal growth factor like-1 protein）[8]和semaphorin 3 B[9]被报道是PMN 的新型靶抗原，且semaphorin 3B更常见于儿童PMN患者。EXT1（exostosin 1）和EXT2（exostosin 2）在PLA2R与THSD7A均阴性的成人自身免疫性疾病（包括狼疮）中发现，并被认为可能是SMN的靶抗原，可用于预测不典型MN患者狼疮的发生[10]。

3 治疗

除了保护肾功能和缓解蛋白尿，治疗目标还应包括改善患者生活质量及预防心血管和血栓栓塞事件、感染和死亡。

症状轻微且肾功能正常的患者，在最大限度地控制蛋白尿、高血压和高脂血症的同时可暂缓免疫抑制治疗[7]。2019 年肾小球疾病管理与治疗争议热点与共识指出，免疫抑制剂应该在估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降，特别是出现严重的危及生命的肾病综合征时开始使用[7]。所有患者在使用免疫抑制治疗前，应进行感染和相应年龄的恶性肿瘤筛查。儿童PMN的预后较成人佳，激素和免疫抑制剂应在出现大量蛋白尿、低蛋白血症、随访中尿蛋白增加50%以上、随访6～12个月后血肌酐升高30%以上、血栓或其他严重事件时使用。

3.1 传统治疗

3.1.1 烷化剂 是预防ESRD或死亡最有效的药物。考虑到药物的不良反应，烷化剂应仅限于病情进展快速的患者。苯丁酸氮芥由于其严重的不良反应，在临床上已停用。儿童环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治疗方案有2种[11]，第1种剂量为500～750 mg/（kg.次），置于100 mL 0.9%NaCl溶液中静滴，每月1次，连续使用8～9次，或连用6次，后每隔3个月1次；第2种剂量为8～12 mg/(kg·d)，置于100 mL 0.9%NaCl溶液中静滴，连用2 天，2 周重复1 次；用药前需使用质子泵抑制剂和昂丹司琼护胃止吐，上述2种方法均达到累积剂量时停药，累积剂量不超过200 mg/kg，用药时应充分水化，使用1/4～1/5的张力液30～50 ml/kg，保证足够的尿量，预防出血性膀胱炎。

3.1.2 钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNI）CNI 治疗MN 的缓解率与CTX 相似，但复发率较高，持续每日使用可维持缓解。然而，长期治疗的有效性尚不清楚。CNI包括环孢素（ciclosporin，CsA）和他克莫司（tacrolimus，TAC），通过阻断T 细胞产生白细胞介素-2（IL-2）而发挥免疫抑制作用。一项mate 分析显示，在亚洲人群中CsA 较CTX 更有效，不良反应轻微，但是在短期治疗中复发率较高[12]。2019 年国内一项回顾性分析指出TAC+糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）较TAC组治疗特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）的有效性更高[13]。一项儿童IMN治疗回顾性研究指出，GCs联合CsA 治疗的有效率优于GCs 联合其他免疫抑制 剂[14]。儿童CsA诱导缓解阶段初始剂量为4～6 mg/(kg·d)，12小时1次，因其血药浓度受高脂饮食及血胆固醇的影响，故应在饭前1小时或饭后2小时服用，必要时使用他汀类药物降低血胆固醇。用药1～2周后血药浓度应维持在100～200 μg/L，使用3个月后尿蛋白减少<50%即认为CsA 耐药。诱导缓解阶段为6 个月，尿蛋白缓解后每3～6个月剂量减少25%，至1 mg/(kg·d)维持，总疗程2年[11]。CsA可引起多毛症、齿龈增生等不良反应，且近年来发现CsA 肾毒性逐年增加，故不推荐为首选药。TAC的作用约为CsA的10～100倍，临床应用较多。TAC 在使用前需检测他克莫司基因型。儿童TAC诱导缓解阶段的剂量为0.05～0.15 mg/(kg·d)，使用方法与CsA一致。使用1周后的血药浓度应维持在5～10 ng/mL，使用3个月后尿蛋白减少<50%即认为TAC 耐药，诱导阶段为6 个月，尿蛋白缓解后每3～6个月剂量减少25%，总疗程24个月[11]。用药期间需检测肾小球和小管功能。CTX 与TAC 治疗IMN 的疗效一直存在争议，2 篇回顾性分析指出TAC 的短期有效性及安全性均较CTX 高[15,17]，且复发率与CTX无显著差异。另一项mate分析也指出与CTX治疗6个月相比，TAC治疗IMN患者可获得较高的总缓解率和较低的蛋白尿水平[17]。而2019年，一项多中心研究比较CTX 和TAC 治疗PMN 的长期疗效，发现CTX 可更好地保护肾功能，提高治疗反应率，减少复发[18]。

3.1.3 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）是肌苷-单磷酸脱氢酶的抑制剂，在鸟苷核苷酸的合成中起着重要作用。由于缺乏肾毒性在临床上广泛使用。随机临床对照研究发现，TAC 联合MMF 治疗并不改变IMN 患者的复发率[19]。儿童MMF 剂量为20～30 mg/(kg·d)，12小时1次，维持谷浓度在2.5～ 4.0 mg/L，4～6 个月（诱导期）后开始减量，建议每3～6个月减少10 mg/(kg·d)维持治疗，总疗程为24个月。3.1.4 促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）ACTH治疗PMN的有效性同样得到了证实。在近期一项研究中，11例PMN患者行ACTH治疗，所有患者之前均使用免疫抑制剂治疗且无效，结果6例尿蛋白减少>50%，提示免疫抑制剂治疗无反应的PMN 患者，可考虑ACTH 治疗[20]。ACTH 适用于2 岁以上的儿童，剂量为40～80U，每24～72小时一次，肌内注射，长期治疗需逐渐减量和延长给药时间间隔，以免发生肾上腺皮质功能不全。

3.2 生物制剂

3.2.1 利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种嵌合单克隆抗体，特异性的与前B 细胞和成熟B 细胞 表面的CD 20 受体结合导致B 细胞的耗竭，减少致病性抗体的产生，改善PMN 患者的预后，同时，避免激素和免疫抑制剂的不良反应。RTX 治疗PMN患者的有效性已得到多项研究的证实，总缓解率在40%～60%[21]，在安全性方面，由于RTX远期药物不良反应的发生率较其他免疫抑制剂低，故多篇文献推荐RTX 替代激素和CTX 成为PMN 患者的一线治疗药物[21-22]。然而，部分文献指出RTX治疗的无反应率约为25%～35%[22-23]，部分缓解率较CTX低[23]。在诱导IMN 和高PLA 2 R-Ab 滴度PMN 患者时，当RTX 累积剂量达到2 g 时，其效果不如CTX[24]。RTX 治疗儿童PMN 患者的有效性和安全性同样得到了证实。一项研究对2例儿童PMN患者使用RTX治疗，2例患儿初始对激素治疗均无反应，并伴有肾病水平的蛋白尿和高PLA 2 R-Ab 滴度，在使用两剂RTX 后均获得缓 解[25]。儿童利妥昔单抗剂量为375 mg/(m2·次)。用药前半小时需肌注0.5～1.0 mg/kg的异丙嗪，用药前5～10分钟需静推0.1～0.3 mg/kg的地塞米松，每周1次，连续使用4次。

3.2.2 贝利尤单抗 是一种人IgG1-k单克隆抗体B淋巴细胞刺激因子抑制剂，是PMN治疗的新型药物。研究报道，14 例伴大量蛋白尿的PMN 患者使用贝利尤单抗单一疗法，可以降低PLA2R-Ab滴度和随后的蛋白尿水平[26]。儿童PMN尚缺乏贝利尤单抗的研究。儿童贝利尤单抗剂量为10mg/kg，前3次每2周使用一次，后4次每月一次，用药6个月后无好转应中断治疗。

综上，PMN是儿童期罕见的一种肾小球疾病，预后较成人佳。在过去的10年中，PMN的发生机制取得了重大进展，为治疗带来了新的前景。综合评估患者的血清自身抗体滴度和蛋白尿，以及肾病综合征患者的血清白蛋白水平，可指导PMN 的诊断和个体化的治疗方案。传统的、非特异性的免疫抑制剂方案将被特异性的、更安全的药物替代。但目前有关儿童PMN治疗的研究较少，样本量小且随访时间短，故亟待长期大样本量的研究。