以失语为主要表现的抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体受体脑炎2例报告及文献复习

王素素 衣明纪 张 颖

青岛大学附属医院神经内分泌儿科（山东青岛 266000）

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，以抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎最常见[1-2]，主要表现为精神行为改变、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等症状。抗NMDAR 脑炎以儿童、青少年多见，女性多于男性，免疫治疗效果良好[3]。早期诊断及治疗可有效减少抗NMDAR 脑炎神经损害等后遗症，降低复发及改善预后。临床上少见以失语为主要表现的抗NMDAR脑炎。本文回顾分析2017—2019年收治的2例以失语为主要表现的抗NMDAR脑炎患儿的临床资料，并复习相关文献。

1 临床资料

例1，男，3 岁，因言语障碍50 余天、抽搐2 次入院。患儿入院前50 余天出现言语不能，只能说单字，伴吐字不清，交流明显减少；2天后出现抽搐2次，表现为面色苍白、双眼上视、四肢发软、呼之不应，持续数分钟后缓解，无发热。随后患儿脾气暴躁，易怒，失语，至青岛大学附属医院就诊。入院体格检查：神志清，脾气暴躁，四肢肌力、肌张力无异常，腱反射存在，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性，共济运动检查未见异常，认知检查不配合。实验室检查：脑脊液常规、生化、免疫球蛋白未见明显异常，抗NMDAR抗体IgG 1:100（血清）、1:320（脑脊液）。颅脑磁共振（MRI）未见明显异常。视频脑电图示各期多量双侧额极、额、前颞、中线区中高波幅棘慢波散发。胸部、腹部及盆腔CT 未见异常。患儿临床确诊为抗NMDAR 受体脑炎。给予丙种球蛋白治疗1 g/(kg·d)，连用2天；后甲基泼尼松龙20 mg/(kg·d)冲击，连用3天，改为甲基泼尼松龙1.5 mg/(kg·d)口服，逐渐减量，总疗程半年。出院随访2年未再抽搐，语言恢复，脾气温和。

例2，女，5岁，因语言障碍3个月入院。患儿入院前3 个月突然出现吐字不清，发音模糊，饮水偶有呛咳，烦躁易怒，夜间易惊醒；随后逐渐只能发声，不能吐字；曾一过性右手持物不稳，伴口角阵发性抽动，持续数分钟缓解。曾就诊多家医院，初期动态脑电图、颅脑MRI、肝肾功能及电解质检测均正常，考虑与情绪相关，给予盐酸舍曲林抗焦虑治疗，效果不佳，仍有不能言语，遂至青岛大学附属医院就诊。体格检查：咽反射减弱；四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，双侧巴氏征阳性，右侧Gordon 征阳性，共济运动检查正常，认知检查不配合。实验室检查：脑脊液压力 220 mmH2O，脑脊液常规白细胞4×106/L，生化、免疫球蛋白无异常，脑脊液抗NMDAR抗体IgG 1:320。颅脑MRI、动态脑电图及肌电图、胸腹部及盆腔CT未见异常。患儿临床确诊抗NMDAR 受体脑炎，给予丙种球蛋白治疗1 g/(kg·d)，连用2天；随后甲基泼尼松龙20 mg/(kg·d)冲击，连用3天，改为甲基泼尼松龙 1.5 mg/(kg·d)口服治疗，后逐渐减量，总疗程半年。出院后随访1年，患儿语言恢复良好。

2 讨论

抗NMDAR脑炎常以抗NMDAR抗体阳性作为临床诊断的主要依据[4]。50%～60%的抗NMDAR脑炎患儿以癫痫发作为主要表现，但临床上有时以运动障碍或失语为首发表现者，要警惕漏诊。本组2 例患儿均以失语为主要表现，同时伴有抽搐、精神行为异常，2例患儿均辗转多家医院后确诊。故对以失语为首发表现的患儿，应考虑自身免疫性脑炎的可能性。

经文献检索，以失语为主要表现的抗NMDAR 脑炎报道少见，多同时表现为认知、思维、情感及行为不协调。曾有报道1例4岁女童抗NMDAR脑炎，主要表现为局灶性癫痫发作，后出现运动性失语症，不伴有异常的运动或精神症状[5]。本组2例患儿主要表现为失语，曾误诊为心理障碍；其中例2经追问病史，伴有脾气暴躁，认知水平下降及一过性的不自主运动。

以失语为首发表现的抗NMDAR 受体脑炎极易误诊，主要有以下原因：抗NMDAR 脑炎临床表现单一，仅表现为失语；首诊科室对抗NMDAR 脑炎认识不足；抗NMDAR脑炎的常规检查等一般无器质性改变；首诊医院诊疗水平有限，缺乏必要的实验室诊断条件等。脑外伤、脑炎、癫痫、中毒等原因都可引起失语,失语恢复的程度、速度不同为鉴别点[6]。

免疫治疗是抗NMDAR 脑炎的首要治疗手段，约50%的抗NMDAR 脑炎患者经早期一线免疫治疗病情可有所好转。对临床症状未改善或加重的患者，则需予环磷酰胺或利妥昔单抗等二线免疫抑制剂[7-8]。本组2例患儿均采用一线免疫治疗，语言恢复良好。

综上所述，对急性或亚急性起病，有失语单一表现，伴或不伴行为（精神）异常或认知功能损害、言语功能障碍、癫痫发作、运动障碍、异动症或肌强直（异常姿势）、意识水平下降、自主神经功能障碍或中枢性低通气者，需考虑抗NMDAR 脑炎的可能，及时进行血清和脑脊液抗体检测可以诊断。