误诊为上呼吸道感染的儿童咳嗽变异性哮喘26例临床分析

赵文生，刘亚娜，张晓鸣

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma， CVA)是儿童慢性咳嗽的主要原因，临床表现不典型，易误诊[1-3]。2013年3月—2016年6月我院收治儿童CVA 104例，其中曾误诊26例(25.0%)。本文回顾性分析误诊病例临床资料，探讨其误诊原因及防范措施，以期为临床诊治CVA提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 本组26例，男16例，女10例；年龄3～12(7.52±2.39)岁，其中3～8岁14例，8～12岁12例；病程5个月～3年(1.86±0.87)年。发病诱因：上呼吸道感染23例，吸入冷空气21例，天气变化16例，运动13例；同时具有2个及以上发病诱因20例。发病季节：春季20例，夏季2例，秋季8例，冬季22例；部分患儿各个季节均有发病。过敏史：有个人过敏史16例，一级亲属过敏史14例，二级亲属过敏史8例。家族史：有一级亲属哮喘史9例，二级亲属哮喘史10例。26例均进行皮肤变应原试验，阳性19例，其中花粉过敏13例，真菌过敏10例，螨虫过敏9例。

1.2诊治经过 本组16例以慢性咳嗽4个月～2年，复发3～7 d入院。干咳，反复、持续咳嗽，时轻时重，晨起较明显，伴少量白色黏液样痰，无喘息。查体：咽部充血5例，双肺呼吸音清6例，双肺呼吸音增粗5例，可闻及干湿性啰音4例，可闻及哮鸣音1例。胸部X线检查示肺纹理增粗7例，肺野清晰9例。查血白细胞(5.2～14.3)×109/L，中性粒细胞0.723～0.875，IgE 73.39～125.46 U/ml。支原体抗体、结核抗体、抗链球菌溶血素“O”抗体和红细胞沉降率检查未发现异常。结合患儿临床表现及相关检查结果均以上呼吸道感染收住我院，行止咳、化痰和抗感染等对症治疗。10例以慢性咳嗽6个月～3年，发热和胸闷1～3 d入院。体温37.8～39.6 ℃，以持续性慢性干咳为主，夜间较为显著，伴少量白色黏液样痰，无喘息。查体：10例均咽部充血明显，双肺呼吸音清3例，双肺呼吸音增粗3例，可闻及干湿性啰音3例，可闻及哮鸣音1例。胸部X线检查示肺纹理增粗6例，肺野清晰4例。查血白细胞(10.3～15.7)×109/L，中性粒细胞0.785～0.913，IgE 75.63～124.39 U/ml。支原体抗体、结核抗体、抗链球菌溶血素“O”抗体和红细胞沉降率检查未发现异常。结合患儿临床表现和相关检查结果均以上呼吸道感染收住我院，行退热、化痰、止咳和抗感染等对症治疗。

2 结果

2.1误诊情况 本组均曾误诊为上呼吸道感染，误诊时间1～13(8.75±2.63)个月。

2.2诊断依据 CVA诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》[4]中相关诊断标准。

2.3确诊及治疗 本组以慢性咳嗽4个月～2年，复发3～7 d入院16例，按上呼吸道感染予相应治疗(抗生素用药种类≥2种，用药时间≥1周)，7例治疗过程中咳嗽症状无改善，仍呈持续发作性咳嗽；6例咳嗽症状有所缓解，但3～5 d后又发生刺激性干咳；3例治疗过程中咳嗽症状加重。16例均进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查和皮肤变应原试验，其中支气管舒张及激发试验均为阳性，第1秒用力呼气量(FEV1)≥80%13例，皮肤变应原试验阳性11例。再次追问病史发现患儿和(或)其亲属有过敏史和(或)哮喘家族史，结合咳嗽发病诱因和发作时间、性质等最终确诊为CVA。确诊后给予布地奈德及特布他林吸入治疗，5 mg/kg氨茶碱缓释片和0.15 mg/kg沙丁胺醇每日3次口服治疗，0.025 mg/kg酮替芬每日2次口服治疗，有感染患儿使用抗生素治疗，无感染患儿停用抗生素治疗。治疗5 d后咳嗽症状消失9例，治疗28 d后咳嗽症状消失5例，治疗3个月后咳嗽症状消失2例。16例均随访2年，皆出现典型哮喘症状。以慢性咳嗽6个月～3年，发热和胸闷1～3 d入院10例，按上呼吸道感染(抗生素用药种类≥3种，用药时间≥2周)予相应治疗体温均降至正常，其中3例咳嗽症状有所缓解，但2～4 d后又出现刺激性咳嗽，7例治疗过程中咳嗽症状无改善或加重。10例均进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查和皮肤变应原试验，其中支气管舒张及激发试验均为阳性，FEV1≥80%7例，皮肤变应原试验阳性6例。再次追问病史发现患儿和(或)其亲属有过敏史和(或)哮喘家族史，结合咳嗽发病诱因和发作时间、性质等确诊为CVA。给予沙美特罗替卡松吸入治疗，5 mg/kg氨茶碱缓释片和0.15 mg/kg沙丁胺醇每日3次口服治疗，0.025 mg/kg酮替酚每日2次口服治疗，有感染患儿给予抗生素治疗，无感染患儿停用抗生素治疗。治疗7 d后咳嗽症状消失6例，治疗28 d后咳嗽症状消失3例，治疗3个月后咳嗽症状消失1例。10例皆随访2年，均出现典型哮喘症状。

3 讨论

3.1临床特点 CVA是引起反复上呼吸道感染或慢性咳嗽的主要原因之一，在儿童时期其甚至可作为支气管哮喘发生的早期临床表现[5-8]。CVA临床特点：①主要症状为慢性咳嗽，表现为反复、持续发作，时间>30 d，清晨和(或)夜间症状较为严重，白天正常[9-10]；②呈季节性发病，多在秋冬和冬春季节变化时发病，受外界刺激可加重病情[11]；③多数患者存在个人或家族过敏史、哮喘史；④肺部听诊多正常，支气管镜检查和结核菌素纯蛋白衍生物试验结果无异常，无感染征象；⑤经止咳和抗感染药物治疗无明显效果，支气管扩张剂和糖皮质激素等治疗后症状可稍缓解[12]；⑥支气管舒张及激发试验阳性，肺功能检查大多正常。

3.2诊断及鉴别诊断 临床上CVA症状不典型，易误诊为上呼吸道感染、肺炎和支气管炎等其他临床常见疾病类型。本组26例均曾误诊为上呼吸道感染。临床上根据患者病史、临床表现和支气管舒张及激发试验、皮肤变应原试验等确诊CVA并不困难。上呼吸道感染一般无须病因诊断，根据患者病史和鼻咽部症状、体征，结合胸部影像学检查即可诊断。肺炎无典型发病诱因，早期症状多为干咳，典型症状为咳痰和呼吸急促，感染类型检测可明确细菌种类。支气管炎是因病毒和细菌反复感染于支气管形成的慢性非特异性炎症，一般根据病史、临床表现及胸部X线检查无异常或肺纹理较粗可诊断。

3.3误诊原因分析 ①CVA多表现为慢性咳嗽，缺乏喘息等其他阳性症状和体征[13-14]。本组首发表现均无喘息。②部分接诊医生对CVA认识不足，接诊呼吸内科疾病患者时常先入为主以常见病和多发病进行诊断。本组均因慢性咳嗽以上呼吸道感染给予抗生素治疗。③部分接诊医生综合分析能力欠缺，未能结合患者个人和家族病史对疾病进行分析，过于依赖医技检查结果进行诊断。本组首诊医生均未详细询问患儿及其亲属过敏史及家族史。④临床用药不规范。部分临床医生接诊类似本文患儿时会采用抗生素加糖皮质激素方案进行治疗，掩盖患儿病情[15-16]。本组按上呼吸道感染予抗生素治疗部分患儿症状有所改善，从而掩盖病情，易导致误诊。

3.4防范误诊措施 ①加强相关知识学习，提高诊断和鉴别诊断水平[17]。②拓展临床诊断思维，临床遇及类似本文患儿时切忌惯性思维盲目诊断，且接诊医生不能过分依赖医技检查结果进行诊断，需结合患儿病史、临床表现和相关检查结果等综合进行诊断。③对于对症治疗效果不佳者(如上呼吸道感染和肺炎等可疑者)要及时行支气管舒张及激发试验和肺功能检查等[18]。④杜绝抗生素和糖皮质激素不规范使用[19-20]。

总之，CVA临床表现不典型，加之接诊医生对其认识不足、诊断思维局限，易造成误诊。加强对其认识、拓展诊断思维、综合全面病情分析和及时行相关检查等，或可减少或避免CVA误诊误治。