右美托咪定联合舒芬太尼术后镇痛对老年患者术后认知功能和血清S100β蛋白的影响

李晓玲，占丽芳，谢海玉，钟茂林，袁柳青

（赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000）

随着加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念和认知神经外科学的发展，老年患者术后认知功能状况得到广泛关注。研究表明［1］，大多患者术后疼痛缓解不足，进而出现一系列生理、心理及行为异常的表现，增加患者痛苦和不良反应，影响患者术后康复与生活质量。疼痛是造成术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）的已知高危因素，因此，选择合适的麻醉药或联合麻醉缓解术后疼痛，可降低POCD 的发生率，提高患者预后。现阶段解决术后急性疼痛，临床上仍是以患者自控静脉镇痛为主，因作用时间长且止痛效果明显得到广泛应用。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用。S100β 蛋白是一种钙离子结合蛋白，可作为神经细胞损坏的特异性生化标志，已证实POCD 患者血清中S100β 蛋白显著升高。近来有研究表明，麻醉期间应用DEX 能降低老年患者POCD 的发生［2］，但DEX 辅助术后静脉镇痛能否降低老年患者POCD 的发生及S100β 蛋白水平，暂未见相关报道。本研究拟采用DEX 辅助舒芬太尼用于老年患者术后镇痛，探讨其对术后认知功能及血清S100β 蛋白的影响，为临床应用提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取择期行腹腔镜直肠癌或乙状结肠癌根治术的老年患者90例，采用随机数字表法均分为A、B、C 三组，各30 例。A 组（对照组）：舒芬太尼1.5 μg·kg-1+生理盐水至100 mL；B 组：舒芬太尼1.5 μg·kg-1+DEX 1 μg·kg-1+生理盐水至100 mL；C 组：舒芬太尼1.5 μg·kg-1+DEX 2 μg·kg-1+生理盐水至100 mL。所有患者文化程度均为小学及以上学历，并具有基本的认知水平，术前各项检查基本正常。纳入标准：①美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄60～90岁；③体重48～85 kg；④男女不限。排除标准：①体重指数BMI≥30 kg·m-2或≤18 kg·m-2；②神经精神疾病史；③严重基础疾病史；④药物依赖史；⑤酗酒史；⑥心脑血管疾病史；⑦术前简易精神状态量表（MMSE）评分≤23分；⑧术中中转开腹患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者和家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 三组患者术前常规禁食禁饮8 h。患者入室后行常规心电监护（ECG、BP 和SPO2）和Narcotrend 麻醉深度监测，开放外周静脉通道，局麻下行桡动脉、中心静脉穿刺置管监测动静压。三组患者采用相同的方法行麻醉诱导和麻醉维持。麻醉诱导：咪唑安定0.1 mg·kg-1+丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1+芬太尼4.0～6.0 μg·kg-1+顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1。麻醉维持：采用靶控输注丙泊酚血浆浓度3.0～5.0 μg·mL-1、瑞芬太尼2.5～4.0 μg·mL-1，间断追加顺式阿曲库铵。术中维持PETCO2在35～45 mmHg，Narcotrend指数35～45。术毕送麻醉苏醒室。

术后镇痛：三组患者均于手术结束时给予自控静脉镇痛。静脉自控镇痛（PCIA）设置：负荷剂量2 mL，维持2 mL·h-1，Bolus 追加剂量2 mL，锁定时间30 min。

1.3 观察指标

1.3.1 术后认知情况 应用简易精神状态量表（MMSE）对患者术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d、术后7 d进行评分，统计并比较。MMSE评分标准：28～30 分认知正常；24～27 分轻度认知功能障碍；19～23分中度认知功能障碍；0～18分重度认知功能障碍。

1.3.2 镇痛镇静效果情况 应用视觉模拟疼痛量表（VAS）和镇静Ramsay评分观测三组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h VAS 评分和Ramsay 评分，统计并比较。VAS 评分：0 分代表不痛，10 分代表最强疼痛。镇静Ramsay 评分：1 分不安静；2 分清醒、安静合作；3分嗜睡，对指令反应敏捷；4分浅睡眠状态，可迅速唤醒；5 分入睡，对呼吸反应迟钝；6 分深睡，对呼叫无反应。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。

1.3.3 血清S100蛋白水平 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d、术后7 d血清S100蛋白水平。

1.3.4 不良反应 记录患者恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、谵妄及头晕等情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。定量资料以±s 表示，组间比较采用单因素方差分析，有统计学意义再行Bonferroni法多重比较；相同个体在不同时间点比较采用重复测量方差分析；定性资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；指标间的相关性采用Spearman 相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 三组患者的性别、ASA、糖尿病、高血压构成比，年龄、BMI、心率、平均动脉压、麻醉时间、手术时间、出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较/±s

表1 三组患者一般资料比较/±s

注：HR：心率；MAP：平均动脉压；BMI：体重指数；ASA：美国麻醉医师学会。

组别A组B组C组F/χ2 P组别A组B组C组F/χ2 P n 30 30 30 ASA/I，%40.00 33.33 43.33 0.655 0.721 n 30 30 30年龄/岁65.5±6.3 66.0±7.5 67.4±6.4 0.640 0.530糖尿病/有，%16.67 10.00 10.00 0.833 0.780性别/男，%73.33 63.33 60.00 1.279 0.527高血压/有，%46.67 33.33 30.00 2.010 0.366 HR/次·min-1 79.1±6.8 81.2±7.0 80.7±5.6 0.884 0.417麻醉时间/min 205±28 213±25 218±27 1.894 0.157 MAP/mmHg 87.4±8.4 86.1±8.2 84.7±8.0 0.802 0.452手术时间/min 167±26 174±25 178±26 1.602 0.207 BMI/kg·m-2 22.4±2.4 23.5±2.7 22.7±2.4 1.358 0.263出血量/mL 363±49 349±55 337±43 2.176 0.120

2.2 三组患者不同时间点镇痛镇静效果比较患者VAS 评分组内、组间及交互作用差异均有统计学意义（F分组=42.139，P＜0.001；F时间=681.696，P＜0.001；F分组×时间=7.160，P＜0.001）。多重比较结果显示：与术后6 h 比较，三组在术后12 h、24 h、48 h VAS 评分均降低（P＜0.05）；与A 组比较，B、C 两组术后12 h、24 h、48 h VAS 评分降低（P＜0.05）。患者Ramsay评分组内比较差异有统计学意义，组间及交互作用比较差异均无统计学意义（F分组=1.620，P=0.204；F时间=86.395，P＜0.001；F分组×时间=0.514，P=0.797），多重比较结果显示：与术后6 h 比较，三组在术后12 h、24 h、48 h Ramsay 评分均降低（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术后不同时间点镇痛、镇静评分的比较/±s，分

表2 三组患者术后不同时间点镇痛、镇静评分的比较/±s，分

注：与术后6 h比较，#P＜0.05；与A组比较，*P＜0.05。

组别A组B组C组n VAS Ramsay评分术后48 h 2.33±0.48#2.27±0.69#2.17±0.59#术后12 h 3.26±0.40#2.86±0.43#*2.68±0.35#*术后6 h 3.57±0.58 3.45±0.42 3.37±0.46术后12 h 2.73±0.52#2.57±0.50#2.43±0.50#术后24 h 2.89±0.30#2.30±0.31#*1.96±0.23#*术后48 h 2.00±0.29#1.38±0.26#*0.99±0.19#*术后6 h 3.20±0.71 3.13±0.63 3.20±0.66术后24 h 2.47±0.51#2.33±0.48#2.23±0.43#30 30 30

2.3 三组患者不同时间点MMSE 评分比较患者MMSE 评分组内、组间及交互作用差异均有统计学意义（F分组=15.892，P＜0.001；F时间=250.734，P＜0.001；F分组×时间=5.416，P＜0.001）。多重比较结果显示：与术前比较，A 组术后1 d、3 d、5 d、7 d，B 组术后1 d、3 d、5 d及C组术后1 d、3 d的MMSE评分均降低（P＜0.05）；与A组比较，B组术后5 d、7 d及C组术后3 d、5 d、7 d 的MMSE 评分均增加（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者术前、术后不同时间点MMSE评分比较/±s，分

表3 三组患者术前、术后不同时间点MMSE评分比较/±s，分

注：与术前比较，#P＜0.05；与A组比较，*P＜0.05。

术后7 d 26.87±1.31#27.90±1.47*28.80±1.38*组别A组B组C组n 30 30 30术前28.43±1.46 28.70±1.32 28.60±1.38术后1 d 25.10±1.99#25.60±1.75#25.93±1.86#术后3 d 23.63±1.73#24.47±1.53#25.67±1.61#*术后5 d 24.93±1.23#25.83±1.21#*27.87±1.27*

2.4 三组患者不同时间点S100β 蛋白含量比较患者S100β 组内、组间及交互作用差异均有统计学意义（F分组=28.661，P＜0.001；F时间=389.581，P＜0.001；F分组×时间=11.253，P＜0.001）。多重比较结果显示：与术前比较，A 组术后1 d、3 d、5 d、7 d，B 组术后1 d、3 d、5 d及C组术后1 d、3 d的S100β蛋白含量均升高（P＜0.05）；与A 组比较，B 组、C 组术后1 d、3 d、5 d、7 d S100β 蛋白含量均降低（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者术前、术后不同时间点S100β蛋白含量比较/±s，μg·L-1

表4 三组患者术前、术后不同时间点S100β蛋白含量比较/±s，μg·L-1

注：与术前比较，#P＜0.05；与A组比较，*P＜0.05。

组别A组B组C组术后7 d 70.23±11.05#61.73±10.39*52.65±10.40*n 30 30 30术前54.93±10.13 56.71±12.06 53.14±11.20术后1 d 152.85±32.03#125.61±25.39#*115.53±22.03#*术后3 d 132.31±23.60#105.77±18.86#*88.14±16.88#*术后5 d 96.16±18.20#76.54±13.19#*60.26±14.26*

2.5 三组患者不良反应发生率比较 三组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），多重比较结果显示，C 组不良反应发生率低于A 组（P＜0.05）。见表5。

2.6 患者MMSE 评分与S100β 蛋白含量相关性分析 A、B、C三组MMSE评分与S100β蛋白含量呈负相关（r=-0.668、-0.652、-0.661，P＜0.001）。

3 讨 论

POCD 是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症，老年患者尤为多见。POCD 增加患者住院费用，延长患者住院时间，影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。如何正确预防和处理POCD 的发生已成为围术期医学的热门课题之一。POCD 的发病机制尚不明确，目前普遍认为老年、手术、疼痛、大脑低灌注等是其高危因素［3-4］。术后疼痛具有感觉、情绪和认知等痛苦体验，控制不佳将延缓下床活动时间，增加术后血栓栓塞、肺部感染等不良风险。因此，优化镇痛方案是改善老年术后疼痛及提高预后的重要举措，具有巨大的社会效益。多模式镇痛指将不同机制药物联合应用，通过患者自控给药，以获得最佳的有效性和满意度［5］。DEX 可通过作用于蓝斑核α2受体及激动内源性促睡眠通路产生镇静镇痛效果，维持类似自然睡眠状态。本研究通过随机对照研究发现，与A 组比较，B、C两组术后12 h、24 h、48 h VAS 评分明显降低，表明DEX 具有较好的镇静镇痛作用。

老年患者神经系统呈退行性改变，对麻醉药品敏感性增加，易引起缺血缺氧，致血清S100β蛋白的合成速度加快，发生POCD 的风险增加，进而影响生活质量，这已经成为老年人术后的主要健康问题之一［6］。MMSE 评分多被用于临床评估患者认知功能，检测S100β 蛋白在血清中的水平能够用于判断脑损伤程度，临床上常用于预测POCD 的生化指标［7］。本研究中，与术前比较，A 组1 d、3 d、5 d、7 d，B 组1 d、3 d、5 d，C 组1 d、3 d 的MMSE 评分降低、S100β蛋白升高；与A 组比较，B 组术后5 d、7 d，C 组术后3 d、5 d、7 d 的MMSE 评分明显增加，S100β 蛋白明显降低且A、B、C 三组MMSE 评分与S100β 蛋白呈负相关。提示DEX 作为一种镇静剂，能降低术后早期认知功能障碍发生率，促进患者预后，这与汪辉德等［8］研究类似。由此可见，麻醉产生的镇静机制可能会使患者发生不同程度的认知障碍，但通过DEX 多模式镇痛对患者神经系统产生保护作用，进而减少对认知功能造成的影响。

三组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），多重比较结果显示，C 组不良反应发生率明显低于A 组（10.00% VS 43.33%）。不良事件发生率低，表明DEX 用于术后镇痛安全性高，有助于减少术后并发症，进而提高老年患者预后。

综上所述，DEX 辅助舒芬太尼用于老年患者术后静脉镇痛，具有镇痛、镇静效果好，不良反应少等优点，值得临床推广应用。