卵巢颗粒细胞瘤超声图像特征研究

张 磊，丁苏君，黄 燕，倪雪君*

（南通大学附属医院1 超声科，2 妇产科，南通 226001）

卵巢颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）是一种较为罕见的起源于卵巢性索-间质的低度恶性肿瘤，占所有卵巢肿瘤的2%～5%，占卵巢性索-间质肿瘤的70%[1]。GCT 的辅助影像学诊断方法包括超声、CT、磁共振。由于卵巢GCT 发病率较低，其影像学特征的资料有限[2]。但GCT 具有低度恶性，且约25%的患者有晚期复发的可能[3-4]。手术是GCT 的主要治疗手段，化疗和（或）放疗可用于晚期或复发不可切除的患者[5]。超声作为一种无创、价廉、方便、可重复的影像学检查手段，可用于妇科疾病的早期筛查和随访。本研究对2017 年8 月—2020 年2 月在南通大学附属医院接受手术治疗并术后病理证实为卵巢GCT 12例患者的临床资料进行回顾性分析，总结卵巢GCT 的临床、实验室及超声声像图特征，以期早诊早治，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例GCT 患者术后均在南通大学附属医院定期复查（包括激素水平及经阴道超声检查）。询问并记录患者的详细临床资料，包括年龄、疾病史、月经情况及绝经时间等。

1.2 实验室检查 对患者的血清雌二醇（estradiol，E2）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平进行检测。

1.3 超声检查 所有患者均进行超声扫查，包括灰阶超声及彩色多普勒血流显像（colourful Doppler flow imaging，CDFI）。超声特征记录肿块直接征象[肿块大小、性质（囊性、实性、混合性）、单侧/双侧、形态、边界、血供]及伴随征象（子宫内膜增生、息肉或子宫内膜癌、腹盆腔积液）。

1.4 统计学方法 采用GraphPad Prism 6.0 软件进行统计分析。定量变量用均值±标准误表示，定性变量用频数和百分率（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 12例卵巢GCT 患者年龄35～75岁，平均53 岁。其中绝经8例（66.67%），平均绝经时间10.50 年，4例未绝经者月经周期均不规律。12例患者术后均定期复查，随访12～ 42 个月（平均21 个月），无复发。

2.2 实验室检查结果 12例卵巢GCT 患者的CA125、AFP、CEA 分别为（17.69±4.38） U/mL、（2.13±0.17） ng/mL、（1.64±0.20） ng/mL，均在正常范围内。8例绝经后GCT 患者的E2 为（103.30±47.78） pg/mL，显著高于正常值（<32.20 pg/mL），其中6例患者的E2升高（43.36～270.00 pg/mL）；而4例未绝经患者的E2[（74.50±13.93） pg/mL]均在正常水平。

2.3 超声声像图表现 12例患者术前超声检查均发现附件包块，均为单侧、单发，且肿块均形态规则、边界清晰。肿块大小：二维超声声像图测量肿瘤直径为21.00～113.33 mm，平均（61.65±8.77） mm。肿块性质：囊实混合性10例（83.33%），囊性和实性各1例（8.33%）（图1）。CDFI：所有肿块均可见血流信号，其中血流信号较丰富9例（75.00%），多位于肿块周边及实性部分（图2）。伴随症状：子宫内膜增厚或息肉形成、子宫平滑肌瘤各7例（58.33%）。腹盆腔大量积液（最大前后径＞20 mm） 2例（16.67%）。

图1 卵巢GCT 二维超声表现

图2 卵巢GCT 的CDFI

3 讨论

颗粒细胞是卵巢性索的体细胞，主要功能包括促进卵泡形成和排卵所需的各种性激素和多肽[6]。卵巢GCT 是一种具有内分泌功能的肿瘤，且以分泌雌激素为主。根据附件区包块及雌激素刺激引起的内分泌紊乱症状，有助于GCT 的诊断，青春期前儿童可表现为性早熟，生育期妇女可出现月经紊乱，绝经者常有子宫出血。卵巢GCT 患者临床上常合并子宫病变，如子宫内膜增生、息肉甚至子宫内膜癌[5]。本研究发现，绝经后女性患者E2 水平明显升高，而4例生育期患者E2 虽仍处于正常范围内，但均出现了月经紊乱（周期不规律）的雌激素刺激症状。但雌激素作为肿瘤标志物的作用有限，因为在大多数病例中E2水平与疾病进展或复发无相关性[4]。本研究中合并内膜增生样改变及子宫肌瘤者各7例（58.33%）。

根据组织学表现不同，卵巢GCT 分为成人型GCT（adult AGCT，AGCT）和青少年型GCT（juvenile GCT，JGCT），其中AGCT 较为常见，超过95%。AGCT在50～55 岁的围绝经期或绝经后女性发病率较高，但各个年龄段均可发生[4，7]。本研究中GCT 患者平均发病年龄为53 岁，66.67%为绝经后女性。卵巢GCT的发病机制目前尚不清楚，研究[8-9]发现，转录因子FOXL2（Forkhead box L2）的基因突变与卵巢AGCT的发生相关，而与JGCT 的发生无相关性。

由于卵巢GCT 具有低度恶性及晚期复发可能，对其早期诊断及术后长期监测至关重要[3，10]。本研究发现所有卵巢GCT 患者的CA125、AFP、CEA 水平均处于正常范围内。已有研究[5，8，11]表明，抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）和血清抑制素B 是卵巢AGCT 的重要肿瘤标志物，可用于监测肿瘤复发及肿瘤负荷。嗜中性粒细胞/淋巴细胞比率（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）是一种新的易于计算的标志物，对各种癌症的诊断具有一定意义[5]。研究[12]表明，GCT 患者的NLR 水平有所升高。

超声作为一种无创、价廉、方便、可重复的影像学检查手段，可用于卵巢GCT 的早期筛查和术后随访。卵巢GCT 的影像学表现多样，一侧附件区的囊实混合性占位为卵巢GCT 的最常见类型，透声较好的多发小囊散在分布，呈蜂窝样，分隔常较厚，分隔及实性部分可见较丰富的彩色血流信号，血流频谱多为高速低阻型[13]。本研究12例卵巢GCT 患者的术前超声检查均发现附件区占位，其超声特征为：单侧、单发，肿块均形态规则、边界清晰，多表现为囊实混合性回声，肿块周边及实性部分可见较丰富血流信号。但是，超声表现特异性较差，对于卵巢GCT 的定性诊断较困难，需与巧克力囊肿、囊腺瘤等良性病变鉴别[14]。巧克力囊肿一般为边界清楚的厚壁囊性包块，囊内充满均匀密集的点状高回声，囊壁可见血流信号，随访可发现囊肿大小、回声可随月经周期发生变化。浆液性囊腺瘤一般为圆形或椭圆形无回声区，囊壁纤薄、光滑，单房或多房，有时囊壁可见乳头状突起，自行破裂后可并发腹水。黏液性囊腺瘤体积多为单侧≥10 cm 圆形或椭圆形多房性无回声区，囊壁呈均匀厚壁型（＞5 mm），无回声区内见细小光点及间隔光带[15]。

卵巢GCT 在绝经后妇女多见，其超声图像多表现为良性征象，包括单侧、单发病灶，肿块形态规则、边界清晰。肿块以囊实混合性占位多见，实性部分多可见较丰富血流信号。另外，由于其分泌雌激素的特性，卵巢GCT 患者合并子宫内膜增生样病变或子宫肌瘤可能性较高[15]。绝经后妇女发现附件区囊实混合性占位病变伴雌激素水平增高及子宫内膜增生性病变或子宫肌瘤时，应考虑卵巢GCT 可能，需引起临床重视。同时，AMH、血清抑制素B、NLR 等水平与卵巢GCT 发生、进展及复发的相关性值得进一步探索。