髂筋膜间隙阻滞对老年髋关节置换术后疼痛及早期认知功能的影响*

翟小强，刘 华**，王 卉，段陈夏，魏 磊

（1 江苏省东台市人民医院麻醉科，东台 224200；2 南京医科大学附属苏州医院麻醉科）

术后认知功能障碍（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者较为常见的术后并发症，在髋部骨折手术患者发生率高达35%～65%，严重影响患者的预后，但其发病机制仍然未知[1-3]。POCD 的发生与年龄、手术创伤、炎症、疼痛、麻醉等多因素作用有关，而手术创伤导致的术后疼痛可能在其中起重要作用[4]。随着加速康复外科理念的推广，多模式镇痛对患者术后恢复的影响成为临床研究热点。本研究拟通过观察髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）联合静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）对老年髋关节置换患者术后疼痛及POCD 的影响，为临床麻醉提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择东台市人民医院2018 年1月—2021 年2 月行择期髋关节置换术的老年患者50例，按随机数字表法分为FICB 复合PCIA 组（A组）和PCIA 组（B 组），各25例。本研究经东台市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：年龄65～75 岁；体质量指数<28 kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；受教育程度为初中以上；术前无意识、智力、语言表达等方面的障碍；签署知情同意书。排除标准：术前简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分<24 分；罹患中枢神经或精神系统疾病、肝肾功能障碍、凝血功能障碍者；长期服用安眠类药品、酗酒者；存在阻滞部位感染及其他麻醉禁忌者；对局麻药或全麻药过敏者；急诊手术或血流动力学不稳定者；依从性较差，拒绝签署知情同意书者。

1.3 麻醉方法 所有患者术前1 d 进行麻醉前评估，完成术前MMSE、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。常规术前禁食、禁饮8 h，不使用术前药。入室后开放静脉，监测心电、血压、脉氧、体温等生命体征。

A 组患者在实施全麻前行FICB。取仰卧位，对腹股沟区域消毒铺巾，将高频超声探头置于腹股沟中点，探头方向与腹股沟平行。左右移动探头，找到股动脉后沿股动脉向外侧扫描，观察“领结征”影像。采用平面内技术穿刺至髂筋膜间隙，确认回抽无血后，注入0.5%罗哌卡因1～2 mL，观察药液的扩散情况并继续注入20～30 mL。

两组患者均采用静脉注射咪达唑仑（0.03 mg/kg）、芬太尼（4 μg/kg）、丙泊酚（1.0 mg/kg）和罗库溴铵（0.9 mg/kg）进行麻醉诱导，待患者肌肉松弛后行气管插管机械通气（呼吸10～12 次/min，潮气量8～10 mL/kg，脉搏血氧饱和度＞97%、呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg）。两组患者术中均采用静吸复合维持麻醉，吸氧2 L/min，微量泵输注瑞芬太尼、丙泊酚，吸入七氟烷，间断追加罗库溴铵维持肌松。维持脑电双频指数45～55。术中根据患者呼吸、心率、血压、出血量等情况，调整瑞芬太尼等麻醉维持用药及晶胶体液用量。术毕，所有患者进入术后恢复室。待患者复苏清醒后拔出气管导管，Steward 苏醒评分≥4 分，安返病房。术后48 h 内两组患者均采用PCIA 进行镇痛。镇痛泵按芬太尼20 μg/kg、托烷司琼5 mg 加生理盐水配至100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次追加剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.4 观测指标（1）术中及术后24 h 芬太尼用量。（2）术后睁眼时间、拔管时间、下床活动时间；（3）术后恶心、呕吐、寒战等不良反应；（4）术前1 d，麻醉后12、24、24、72 h MMSE、VAS 评分及POCD 发病率。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS 26.0 对数据进行分析，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患者性别、年龄、体质量、手术时间及合并基础疾病情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（，n，%）

表1 两组患者一般资料的比较（，n，%）

注：COPD，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）。

2.2 芬太尼用量、睁眼时间、拔管时间、下床活动时间及术后不良反应发生情况比较 A 组术中及术后24 h 芬太尼用量均小于B 组（均P<0.05）；B 组睁眼时间和拔管时间均较A 组长，但差异无统计学意义（均P＞0.05）；B 组下床活动时间比A 组明显延长（P<0.05）；两组均无术中知晓、局麻药中毒、呼吸道梗阻等不良事件发生，术后恶心呕吐、寒战、肺部感染不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者芬太尼用量、睁眼时间、拔管时间、下床活动时间及不良反应发生率比较（，n，%）

表2 两组患者芬太尼用量、睁眼时间、拔管时间、下床活动时间及不良反应发生率比较（，n，%）

2.3 各时间点MMSE 评分和VAS 评分的比较 麻醉结束后各时间点两组MMSE 评分均较术前下降，其中B 组麻醉结束后12、24 h 的MMSE 评分较A组明显降低（P<0.05），而术前1 d、麻醉结束后48、72 h两组差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉结束后各时间点两组VAS 评分均较术前有所下降，A 组麻醉结束后12、24 h VAS 评分低于B 组（P<0.05），术前1 d 比B 组稍高（P＞0.05），麻醉结束后48、72 h 略低于B 组（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者各时间点MMSE 评分、VAS 评分比较（，分）

表3 两组患者各时间点MMSE 评分、VAS 评分比较（，分）

2.4 各时间点POCD 发生率的比较 A 组麻醉结束后12、24 h A 组POCD 发生率明显低于B 组（P<0.05），而麻醉结束后48、72 h 两组POCD 发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

POCD 多发生于老年患者，其发生率高达40%[5]，不但影响患者术后治疗的依从性，而且可能会增加阿尔茨海默病发病率[6]。髋部骨折多发生于老年人，高龄和手术创伤可能是此类患者POCD 发生率居高不下的原因。目前对患者术后认知功能比较公认的评价方法是量表测试法[7]，MMSE 量表已被广泛应用于国内外的各种认知功能相关研究[8]。

表4 两组患者各时间点POCD 发生率的比较（n，%）

手术相关伤害刺激会增加术中及术后儿茶酚胺和其他应激激素如糖皮质激素的释放并阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体，导致大脑神经元退行性变，同时手术麻醉过程中阿片类药物的使用可引起患者POCD[9-11]。近年来区域神经阻滞因具有良好的镇痛效果、减少术中麻醉药物特别是阿片类药物的剂量、改善患者的预后等优点，在临床麻醉中被广泛使用[12]。超声引导下FICB 是区域神经阻滞的一种，通过超声影像的引导将局麻药注入髂筋膜和髂腰肌间的潜在腔隙，阻滞范围涵盖股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配的区域，减少伤害性刺激的传入从而提供有效的镇痛，适用于髋膝关节置换等手术的麻醉及辅助镇痛[13]。

本研究结果显示，A 组患者麻醉结束后12、24 h VAS 评分，术中及术后24 h 芬太尼用量明显低于B组，术后下床活动时间明显短于B 组（P<0.05），表明与传统PCIA 相比，FICB 复合PCIA 可在减少阿片类药物使用的同时，有效减轻患者术中及术后24 h疼痛，有助于患者尽早进行关节活动，加速患者康复。本研究中麻醉结束后A 组患者12、24 h MMSE评分明显高于B 组（P<0.05），POCD 发生率明显低于B 组（P<0.05），表明FICB 复合PCIA 可能改善老年髋关节置换患者术后认知功能，这与文献[12，14]一致，其机制可能与其通过减轻患者术后早期疼痛，减少阿片类镇痛药物的使用有关。

综上所述，FICB 复合PCIA 镇痛效果确切，可减少老年髋关节置换患者POCD 的发生率，加快患者康复速度。