ERAS 对75 岁以上结直肠癌患者术后胃肠功能及炎症应激的影响

胡 伟，熊诗瑶，周东智，顾杨阳，杨 彬，杨 松，张一心

（南通大学附属瑞慈医院普外科，南通 226010）

结直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率近年来有升高趋势，成为危害人类生命健康的主要疾病之一。目前治疗结直肠癌以手术为主，放化疗为辅。手术方式有腹腔镜微创手术及开腹手术。手术作为侵入操作，可诱发一系列非特异性应激反应，机体应激反应通过级联反应可导致术后免疫抑制，降低机体免疫功能和自我保护能力，出现一系列不良反应，延长康复时间[1]。75 岁以上患者各器官组织功能呈退行性改变，机体免疫功能降低，对手术耐受性相对低，加之其常合并糖尿病、高血压、心脑血管等基础疾病，导致术后恢复时间长，增加内环境代谢紊乱等并发症[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年来外科发展的新方向，通过应用有循证证据支持的围术期干预措施，最大程度地降低手术应激以实现快速康复目的[3]。本研究将ERAS 理论应用于腔镜手术老年结直肠癌患者的围术期干预中，着重对胃肠功能恢复、炎症应激的影响等进行分析，效果较满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）年龄≥75 岁（根据2020年世界卫生组织对年龄的划分标准：75～89 岁称为老年人或称老老年人）；（2）经肠镜活检或手术病理证实为结直肠癌；（3）术前未接受放化疗；（4）经腹腔镜手术。排除标准：（1）术前严重营养不良；（2）肿瘤远处转移；（3）合并肠穿孔、肠梗阻；（4）严重的心肺脑疾病不能耐受全身麻醉；（5）沟通障碍不能配合康复治疗。筛选出符合以上标准的南通大学附属瑞慈医院2018年1 月—2020 年12 月收治的100例75 岁以上结直肠癌患者为研究对象，经本院医学伦理委员会批准，按随机抽签法分为观察组和对照组，各50例；由同一组手术及麻醉医师完成手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予常规围术期处理，术前8～12 h禁食，4 h 禁水。术前晚口服复方聚乙二醇电解质散或硫酸镁肠道准备，术晨清洁灌肠。术前给予0.3 mg东莨菪碱肌肉注射。术前30 min 静脉滴注头孢曲松钠2.0 g，术中失血量＞1 000 mL 或手术时间＞3 h 重复给药1 次。全麻下手术，术中留置1～2 根腹腔引流管，不留置胃管，术后24～72 h 拔除尿管。中转开腹手术者，72 h 内给予静脉自控镇痛泵。排气后进食，从流质食物向正常饮食逐步过渡。

1.2.2 观察组 给予ERAS 措施。（1）术前：①对患者营养状态、基础疾病与心肺功能进行评估，针对性地进行体力、心肺功能等预康复锻炼，术前将患者生理和心理状态调整至最佳状态。②术前宣教，向其讲解ERAS 的概念、相关诊疗和护理措施，给予适当的心理干预，减少不良情绪。③术前10 h 口服250 mL 葡萄糖溶液，3 h 予术能200 mL 口服。④术前不常规给予镇静药物。⑤行右半结肠切除者不常规进行肠道准备，左半结肠及直肠切除者术前1 d 以乳果糖口服液进行肠道准备。（2）术中：①术前30 min 预防性静脉输注抗生素，如第三代头孢菌素类；手术时间如＞3 h 或术中出血＞1 000 mL，追加重复使用1 次。②选用全麻联合硬膜外麻醉，尽可能选择微创术式。③术中使用保温毯、输注液体和腹腔冲洗液提前加温，维持核心体温在36 ℃以上，控制输液量。（3）术后：①不常规留置胃管与引流管（低位直肠留置1 根引流时间<72 h）。②术后24 h 内将尿管拔除，麻醉清醒后6 h 可少量饮水（<100 mL）。③开展多模式镇痛。④术后1 d 要求下床活动，指定专人监督和指导患者活动。⑤术后第1 天给予肠内营养剂（总量<500 mL），后逐渐加量，通气后从流质逐渐向正常饮食过度。

1.3 观察指标（1）手术相关资料：性别、基础疾病、手术区域、手术方式、手术时间、出血情况及淋巴结清扫范围。（2）术后胃肠功能恢复（临床终点）：术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、禁食时间。（3）术后并发症情况：切口感染、吻合口瘘、肠麻痹、肺部感染、尿潴留等。（4）分别记录两组术前、术后1 d 和5 d炎性应激指标，包括白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。（5）住院时间。

1.4 统计学方法 应用统计软件SPSS 20.0 对数据进行分析，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者在性别、年龄、基础疾病、TNM 分期、手术区域方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较（n，）

表1 两组患者的一般资料比较（n，）

注：COPD，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）。

2.2 手术情况 观察组的手术时间、手术出血量均少于对照组，淋巴结清扫数优于对照组（均P<0.05）；术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、禁食时间均短于对照组（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（）

表2 两组患者手术情况比较（）

2.3 并发症发生率 观察组中尿潴留及肺部感染各1例；对照组肠尿潴留5例，肠麻痹及肺部感染各3例，两组比较差异有统计学意义（χ2=2.051，P<0.05）；但观察组患者术后的切口感染和吻合口瘘各1例，对照组切口感染1例，吻合口瘘2例，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.138，P＞0.05）。两组术后并发症均经对症治疗后痊愈。

2.4 炎性应激指标及住院时间 两组术前IL-6、TNF-α、CRP 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1 d 两组3 项指标均较治疗前上升；术后5 d 各指标较术后1 d 降低；观察组术后1、5 d 炎性介质升高幅度均低于对照组（均P<0.05），见表3。观察组患者平均出院时间[（6.99±2.36） d]短于对照组[（8.02±2.03） d]（t=14.573，P<0.05）。

表3 两组患者炎性指标比较（）

表3 两组患者炎性指标比较（）

3 讨论

虽然ERAS 在结直肠癌中应用最成功[4]，但对75岁以上结直肠癌患者的研究相对较少。该部分人群术前多数合并其他基础疾病，机体状态稳定性下降，对麻醉和手术的耐受力相对较差，术后恢复慢、住院时间相对延长[5-6]，并发症风险高。年龄是导致术后康复延迟的影响因素之一，75 岁以上的患者较65 岁以下的患者术后住院时间可延长24～48 h[7]。F.FEROCI等[8]认为75 岁以上患者若完成ERAS 项目越少，住院时间越长，并发症和死亡率越高。而N.M.BAGNALL 等[9]研究结果显示ERAS 在老年人群中实施的安全性。本研究筛选75 周岁以上患者，术前做好预康复锻炼，围术期尽可能多地完成ERAS 项目，促进其快速康复。

本研究观察组术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、禁食时间和平均住院时间均短于对照组，提示ERAS 加快了胃肠功能的恢复，减轻了炎症应激，缩短了住院时间，减轻患者经济负担。研究[10]发现，ERAS 措施可降低老年患者术后心、肺、脑等并发症的发生率。本研究观察组并发症发生率（肠麻痹、尿潴留及肺部感染）低于对照组，提示ERAS 能有效降低患者术后并发症，进而促进其快速康复。

手术治疗过程可诱发机体一系列应激反应，过度的应激可引发机体内环境紊乱，出现生理代谢紊乱，诱发电解质紊乱、糖利用抑制、血流动力学障碍等一系列并发症，血清IL-6、CRP、TNF-α 可有效反映机体炎症反应的严重程度。本研究发现，两组术后IL-6、CRP、TNF-α 水平均呈上升趋势，但术后1、5 d观察组炎性因子升高幅度均低于对照组，提示ERAS 可在术后提高免疫水平，有效减轻机体炎症应激，维持内环境稳定。

综上所述，对75 岁以上结直肠癌患者实施ERAS 干预的手术可加快以胃肠功能恢复为主的全面的康复、减轻机体应激反应并减少并发症，在实际临床工作中具有可行性。