《2021年美国胃肠病学会结直肠癌筛查指南》解读

宋 洁, 王 静, 张晓岚

(河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050035)

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担[3]。在美国也同样如此，CRC作为排名第三的常见癌症，在癌症死因中排名第二，仅次于肺癌，严重危害公众健康。通过对CRC的筛查发现并切除腺瘤和无蒂锯齿状息肉，对CRC的预防至关重要。美国胃肠病学会(ACG)新发布的CRC筛查指南是对2009年版本的更新，除了针对筛查年龄、方式及间隔时间等提出更详细的意见，还就阿司匹林在化学预防中的作用、结肠镜检查的质量指标、有组织的CRC筛查的方法以及提高CRC筛查的依从性提供了建议。为加深临床医师对新共识的理解，规范CRC的筛查，现结合我国国情，对ACG发表的新共识进行解读。

1 筛查年龄

1.1非裔美国人 新指南推荐对一般风险人群进行CRC筛查的起止年龄为50～75岁之间(强推荐，中等质量证据)。其中筛查起始年龄与旧指南一致，不同的是旧指南建议非裔美国人筛查起始年龄为45岁，因研究表明非裔美国人CRC发病率高且年龄小。新指南在此基础上提出对高危风险人群(吸烟、肥胖等)从45岁进行筛查。这些建议是基于临床预测模型分析和年龄队列流行病学证据提出的，有研究指出1974-2013年，50岁以下人群的CRC发病率相对增加51%[4]，这可能与生活方式、饮食习惯等改变相关。

1.2中国的实际 鉴于我国人群结直肠癌发病率自40岁开始上升，在50岁起呈现显著上升趋势[5]。因此我国2020年发布《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》推荐一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，对于评估结果为具有危险因素的人群建议在40岁起接受CRC筛查，其余则在50岁起接受结直肠癌筛查。其中危险因素包括一级亲属具有结直肠癌病史、患者本人具有结直肠癌病史或肠道腺瘤病史(或)患有8～10年长期不愈的炎症性肠病、粪便潜血试验阳性等。而对于75岁以上人群，ACG新指南与我国最新指南均指出应该个体化筛查，考虑到老年人预期寿命、更易发生检查相关并发症以及老年人本身存在较多共病等因素，所以不推荐对该人群进行常规筛查。

2 筛查方式

2.1强调结肠镜和粪便检查 新指南推荐结肠镜和粪便免疫化学检测(fecal immunochemical testing, FIT)为首选筛查方式(强推荐，低质量证据)。对于无法或不愿行结肠镜或FIT筛查的人群考虑其他筛查方式，如乙状结肠镜、多靶点粪便DNA检查、结肠CT或结肠胶囊内镜(有条件推荐，极低质量证据)。不推荐Septin9用于CRC筛查(有条件推荐，极低质量证据)。新指南将CRC筛查方式可概括为两种：(1)结肠镜检查，集诊断、治疗于一体；(2)两步筛查试验，即免疫法粪便隐血试验、乙状结肠镜、多靶点粪便DNA检查等，在试验阳性的情况下，需要进一步完善结肠镜检查。而2009年指南则是将筛查检查划分为癌症预防性检查和癌症检测性检查，其中将结肠镜作为首选，癌症检测性检查将免疫法粪便潜血检测作为首选。两版指南均推荐将结肠镜和FIT作为CRC筛查的首选方式。

2.2首选结肠镜 新旧指南均首选结肠镜检查，在当前的研究和临床实践中，结肠镜是CRC筛查普遍应用的金标准。结肠镜对于CRC的检出率高达100%，文献报道其可降低CRC远期发生率达31%～71%，远期病死率达65%～88%。其优势在于既可以作为诊断的检查工具还可以成为治疗的工具，可检测出癌以及癌前病变，并且其复查间隔可长达10年。缺点是该操作的准确率与内镜医师密切相关，受主观影响较大，并且需要肠道准备和麻醉。与其他检查相比，并发症风险较大，如息肉切除术后综合征、下消化道出血、肠穿孔等。对于健康状况较差的老年人来说，在肠道准备过程中可能因服用大量泻药出现电解质紊乱的情况。因其具有侵入性、有痛及存在并发症等风险导致人们惧怕进行结肠检查，难以进行大面积筛查。

2.3免疫法粪便隐血试验(fecal immunochemical test, FIT) 2009年指南中将FIT作为CRC检测性检查的首选，与传统粪便隐血试验相比，FIT不受饮食、药物等影响，对CRC的敏感性更高[6]，主要技术原理是通过特异性的抗体检测粪便标本中的人体血红蛋白，对CRC检出的敏感性为79%，特异性达94%，其优点在于为非侵入性检查，因此不存在并发症风险，可以居家检测。但是如果出现假阳性结果可能会增加患者的焦虑情绪，如果试验结果阳性仍需进行结肠镜检查，而且需要每年复查，并且与结肠镜相比，其对进展期腺瘤检出率较低，且目前无法检出锯齿状病变，对早期病变的检出存在缺陷。

2.4多靶点粪便DNA(multitarget stool DNA, mtsDNA) mtsDNA是经专用试剂盒提取粪便DNA并检测异常甲基化BMP3、NDRG4启动子区域、KRAS突变等肿瘤基因的一种检测方法[7]。对CRC检出的敏感性为92%，特异性为87%，目前对降低CRC发生率及病死率的效果尚无定论。mtsDNA与传统粪便隐血试验相比, 可以提高CRC筛查的效率与准确性, 是一种更为有效的筛查手段。其优点与FIT类似，但对进展期腺瘤和大的锯齿状病变的敏感性优于FIT，价格较FIT昂贵，存在结果阳性但结肠镜检查为阴性的过度检查风险。若实验结果为阳性需进行结肠镜检查，复查时间间隔尚无定论，与2009年指南相同，目前推荐时间间隔一般为3年，该检测于2014年在美国被CRC筛查指南推荐，在我国应用尚不成熟，缺乏大规模数据证明其效果。

2.5乙状结肠镜 相对结肠镜，乙状结肠镜肠道准备要求低一些，对远端CRC敏感性达90%～100%，对CRC远期发生率可降低21%、远期病死率可降低26%，较结肠镜相比创伤小、并发症风险小，若结果阳性需进行结肠镜检查，每5～10年须进行复查，检查前需进行灌肠。目前在我国应用较少。

2.6结肠CT成像 又称作CT仿真结肠镜，是指受检者在经过肠道准备后，用气体充盈扩张清洁的结肠，然后进行全结肠的仰卧位及俯卧位薄层CT扫描，对获得二维图像进行三维重建，观察整个结肠的情况。对于不愿进行结肠镜检查或有结肠镜检查禁忌症的人群可选择，对CRC检出的敏感性达90%～100%，对息肉敏感性差异大，对平坦病变的敏感性差[8]，较结肠镜创伤小，无需镇静麻醉，且与结肠镜相比并发症风险低，尽管该技术有着无创的优点且对CRC和癌前病变的筛检灵敏度较高，但因其需进行肠道准备，检查设备昂贵等缺点，在人群筛查中仍有一些局限性，若结果阳性仍需进行结肠镜检查，发现肠外病变可能需要进一步检查，并且需要有经验的影像学医师对结果进行判读。

2.7胶囊内镜 2009年指南与我国最新指南均未提及该项检查，新指南指出胶囊内镜对于≥6 mm的息肉检出的敏感性为81%，特异性可达93%，其优点在于微创，无需镇静麻醉，可以居家完成，但需要进行肠道准备，结果阳性仍需要进行结肠镜检查，因费用高昂，选择胶囊内镜检查的人群数量较少，缺乏大量的临床数据分析，故复查时间间隔尚无定论，目前推荐每5年检查1次。

2.8Septin 9 Septin 9基因编码的Septin 9蛋白在细胞代谢中发挥着重要的生理作用，能够调节细胞生长，防止细胞分裂过快或无控制的分裂增殖，具有相应的抑癌作用[9]。Septin 9检测技术对CRC检出的敏感性为48%，特异性为91%，目前其降低CRC发生率及病死率的远期效果未知。优点为微创，无并发症风险，可在常规血液检测时抽血化验，但检测CRC敏感性低，复查时间间隔尚无定论，若结果为阳性仍需要进一步进行结肠镜检查。由于Septin 9检测技术以及相关研究尚不成熟，测试性能灵敏度低，缺乏纵向和比较数据，目前并不被认为是最佳筛选模式，新指南不推荐将Septin 9检验用于CRC的筛查，我国最新指南未提及。

3 筛查间隔

3.1新的界定 CRC从癌前病变进展到癌一般需要5～10年，因此筛查时间间隔很重要。根据筛查方式不同，筛查时间间隔也不同。新旧指南均推荐结肠镜检查每10年检查1次，FIT每年检查1次(强推荐，低质量证据)，mtsDNA每3年检查1次，乙状结肠镜可每5～10年检查1次，结肠CT成像每5年检查1次(有条件推荐，极低质量证据)。新指南还推荐胶囊内镜每5年检查1次(有条件推荐，极低质量证据)。

3.2中国实情 我国最新指南与其不同之处在于鉴于我国国情以及为提高结肠镜筛查效果，降低间期癌发生率，建议结肠镜每5～10年检查1次。若除结肠镜以外的检查结果为阳性，需再次进行结肠镜检查。

4 筛查人群

4.1风险人群 新指南中根据有无家族史将人群分为一般风险人群和高危风险人群，研究指出一个人与患有CRC的亲属之间的家庭关系越密切，此人的风险就越高，并且患CRC的亲属数量越多，个体发生CRC的相对和绝对风险就越大。因此，建议对于一级亲属中存在1个<60岁患CRC或晚期息肉的人群、或≥2个一级亲属在任何年龄段患CRC或晚期息肉的人群，进行结肠镜筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁。与一般人群相比，筛查时间间隔也大大提前，建议筛查间隔时间为5年(有条件推荐，极低质量证据)。建议对于一级亲属中存在≥60岁患CRC或进展期息肉的人群，在40岁或亲属最低患病年龄的10年以前进行CRC筛查，然后按平均风险人群的筛查建议进行复查，即每10年复查1次。建议二级亲属中存在患CRC或进展期息肉的人群遵循平均风险人群的筛查建议。对于存在较高家族性CRC[患病人数多(或)患病年龄低]的人群建议基因咨询，如基因检测等(有条件推荐，极低质量证据)。目前我们仅仅能够判定少数家族性CRC个体的遗传基因，如MMR基因突变引起的林奇综合征等[10]。随着对基因-环境相互作用对CRC风险影响研究的不断深入，结合家族史和基因组学检测数据综合判定患癌风险在未来的临床实践中作用巨大。

4.2中国实际 我国最新指南同样也强调了对有CRC家族史的人群应该进行更早的筛查，家族性CRC筛查的最终目标是尽早检出高危个体以改变疾病的自然病程。同时还推荐了遗传性CRC高危人群如林奇综合征、腺瘤息肉综合征等人群的筛查起止年龄。

5 筛查医师

5.1检查质量评价 结肠镜检查质量与结肠镜检查后结直肠癌(postcolonoscopy colorectal cancer, PCCRC)发生率之间有密切关系。PCCRC是指在结肠镜筛查中未发现而在下一次推荐的结肠镜筛查日期前发现的CRC，其发生原因包括检查过程中遗漏病变、肠道息肉切除不完全以及肿瘤进展速度快。其中检查过程中遗漏病变除了与肠道准备不充分有关，还与内镜医师操作经验不足、结肠镜检查不完全有很大的关系，所以加强对内镜医师的操作要求可以减少PCCRC的发生概率。

5.2检查过程 新指南推荐对开展结肠镜筛查的内镜医师应统计其盲肠到达率(cecal intubation rate, CIR)、腺瘤检出率(adenoma detection rate, ADR)和退镜时间(withdrawal time, WT)3项指标(强推荐，ADR中等质量证据，WT和CIR低质量证据)。推荐内镜医师在筛查人群中的盲肠到达率应不低于95%(强推荐，低质量证据)。ADR已被证实是结肠镜检查后癌症发生的预测因子，建议腺瘤检出率低于最小阈值(<25%)的内镜医师需接受培训后再正式工作(有条件推荐，极低质量证据)。推荐内镜医师用于结直肠黏膜检查时的退镜时间不低于6分钟(强推荐，低质量证据)，这与我国最新指南相同。研究指出退镜时间>6 min者的腺瘤检出率显著提高，而中位退镜时间为9 min的内镜医师的腺瘤检出率最高[11]。

6 CRC预防

6.1阿司匹林有争议 多项长期研究证明阿司匹林在降低CRC发病率和病死率方面的益处。但是新指南明确提出，尽管已有证据表明CRC筛查可大大降低CRC的发病率和病死率，而纳入的研究通常没有考虑纳入个体的CRC筛查史，使得阿司匹林是否可以用于CRC的预防这一观点产生争议。长期服用阿司匹林是否提供进一步的益处，以及益处是否大于危害，目前尚不清楚。并且，短时间内服用阿司匹林对降低CRC风险益处很小，研究指出坚持服用大于10年及以上的人群更具有统计学意义。但考虑服用阿司匹林会导致胃肠道出血等并发症的风险，对于阿司匹林在CRC一级预防中的应用仍需要在专业医师指导下进行。因此，新指南不推荐应用阿司匹林化学预防替代CRC筛查(强推荐，低质量证据)，对于50～69岁的个体若其未来10年心血管疾病发生风险≥10%, 且无增高的出血风险，并且愿意长期口服阿司匹林至少10年，建议可在专业医师指导下应用低剂量阿司匹林以降低CRC风险(有条件推荐，低质量证据)。

6.2中国国民饮食 与ACG指南相比，鉴于我国国民生活习惯及饮食方式，我国最新指南在预防CRC方面，还提出了饮食、运动等方面的预防建议。饮食方面，膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入可降低CRC发病风险。研究指出每日膳食纤维摄入量每增加10 g，CRC发病风险降低9%，全谷物摄入量每增加90 g/d，CRC发病风险降低17%。运动方面，与不进行高强度体力活动人群相比，每周进行不小于半小时高强度体力活动可降低15% CRC发病风险。

7 筛查依从性

7.1明确筛查项目 2021年ACG的指南推荐采用系统的筛查程序而不是机会性筛查从而提高CRC筛查的依从性(强推荐，低质量证据)，国际癌症研究机构认为有组织的筛查项目应具备以下特征：(1)明确的年龄范围、方法、筛选时间间隔的制定；(2)确定的目标人群；(3)负责实施的管理团队；(4)决策和护理的保健团队；(5)质量保证结构。与机会性筛查相比，系统性筛查质量更高，失访率更小。可将CRC筛查方式纳入常规体检项目中，根据不同人群推荐不同的筛查方式。

7.2实际措施 推荐采取下列措施提高筛查依从性：患者导航、患者提醒、临床医师干预以及临床决策支持工具。建议采取下列措施如电子邮件或电话提醒等提高筛查试验阳性患者随访依从性(有条件推荐，极低质量证据)。

ACG制定《2021年ACG结直肠癌筛查指南》是在最新文献的基础上，详细介绍了有关CRC筛查年龄、方式、间隔时间、预防等多方面内容，为CRC的筛查提供了更为详尽的建议。值得学习与借鉴。应从国情实际出发，紧密结合临床，提高CRC的筛查及诊疗水平。