中药分期治疗胫骨平台骨折伴膝关节后外侧复合体损伤疗效观察

贾 斌，郑亚利，王佰年，谢晓强，董晓斌

(天水市中西医结合医院，甘肃 天水 741020)

胫骨平台是膝关节重要的负荷结构，一旦胫骨平台发生骨折，则可使内外平台受力不均，松质骨受到压力，致使关节面塌陷。同时，因其独特的生物学解剖形态及位置，其周围有半月板、韧带等软组织附着，胫骨平台骨折常伴有软组织损伤。胫骨平台前内侧塌陷骨折伴后外侧复合体损伤(PLC)是临床较为少见的胫骨平台骨折-韧带组合损伤，占胫骨平台骨折的8.3%～16%，若处理不当则易遗留膝关节功能障碍等严重并发症[1]。及时恢复胫骨平台关节面平整是治疗的关键，与此同时，也应重视术后软组织韧带的修复，以改善膝关节功能。微创接骨术是临床治疗胫骨平台塌陷性骨折的常用术式，其在关节镜辅助下完成软组织损伤修复，大大提高了骨折闭合复位准确性，同时也减少了手术创伤，提高了患者术后膝关节的稳定性，从而有效减少术后相关并发症的发生[2]，但术后膝关节功能恢复仍是困扰临床骨科医生的难题。实践证明，约超过1/5的胫骨平台前内侧塌陷骨折伴PLC术后患者膝关节功能恢复不良，远期随访疗效欠佳。中医学在骨科治疗中有着丰富的经验，强调内外合治在骨折损伤中的重要性，尤其对于复杂骨折合并软组织损伤者更应如此。分期论治是中医治疗骨伤科疾病的特色之一，其根据骨折损伤的发生发展机制，将骨折治疗分为三期，即早、中、晚期，分别给予活血化瘀消肿止痛法、接骨续筋法、壮骨补肾法治疗[3]。本研究对胫骨平台前内侧塌陷骨折合并PLC患者给予中西医结合疗法治疗，与同期单纯手术治疗进行对比，以评估中西医结合疗法对胫骨平台前内侧塌陷骨折合并PLC患者术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 符合《实用骨科学》[4]中胫骨平台前内侧塌陷骨折的诊断标准，经查体、膝关节正侧位X射线片、CT、MRI检查确诊，同时经MRI检查提示存在伴有PLC，且经手术证实。

1.2纳入标准 ①符合上述相关诊断标准；②均为单侧闭合骨折后PLC患者；③年龄27～65岁；④伤后至1期手术时间2～7 d，均为新鲜骨折；⑤术前国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评分[5]为D级；⑥膝关节Fanelli分型[5]为B型、C型；⑦闭合骨折软组织损伤分级(Tscherne-Gotzen分级)为1～3级[5]；⑧所有患者及家属签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、凝血功能障碍、恶性肿瘤者；②胫骨平台前内侧撕脱性骨折、陈旧性骨折者；③既往有膝关节手术史及外伤史者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤胫骨平台关节骨折严重移位不易解剖复位，或粉碎性骨折严重闭合复位困难者；⑥合并血管、神经损伤者；⑦对微创接骨术耐受性差者；⑧对本研究用药存在变态反应及严重药物不良反应者。

1.4一般资料 选取2014年7月—2019年6月在天水市中西医结合医院接受治疗的106例胫骨平台前内侧塌陷骨折合并PLC患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组各53例。观察组男30例，女23例；年龄27～63(42.6±2.7)岁；伤后至手术时间3～7(5.3±0.8)d；病因包括交通事故25例，高处坠落13例，重物砸伤11例，其他4例。对照组男32例，女21例；年龄28～65(43.1±2.9)岁；伤后至手术时间2～6(5.1±0.9)d；病因包括交通事故30例，高处坠落11例，重物砸伤9例，其他3例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法

1.5.1微创接骨术 患者入院后患肢制动、抬高，待患肢消肿后进行微创接骨术治疗。具体操作如下：协助患者取仰卧位，安装气囊止血带，连续硬膜外麻醉满意后，以Gerdy结节为标志，经胫骨外髁入路，在前外侧做一5～6 cm的切口，按关节面复位要求逐层显露胫骨外髁及关节囊；经骨刀撬拨，恢复关节面解剖，必要时植入自体髂骨，在复位外侧髁襞裂骨块，用克氏针临时固定；在胫骨外侧做一肌下骨膜外软组织隧道，取胫骨近端外锁定加压钢板经此隧道置入，并置于距关节面1.0 cm处，对钢板加压恢复胫骨平台宽度，并在C型X射线机观察下评估胫骨平台宽度满意后，用克氏针经对侧髁固定；干骺端骨折采用牵引及软组织铰链手法处理，必要时用临时外固定架牵引复位临时固定，钢板远端经皮置入2～3枚锁定螺钉固定至胫骨干；待胫骨平台骨折愈合后，在关节镜下采用自体腘绳肌腱和骨-髌腱-骨重建PLC，或PLC胫骨止点撕脱骨折复位固定，交叉韧带重建后，固定较差韧带于胫骨端。

1.5.2术后处理

1.5.2.1对照组 术后均给予保持肢体正确功能位，抬高患肢，严禁肢体外旋；常规使用抗生素预防感染，做好术后病情观察，及时采取相应措施，预防相关并发症；行早期膝关节CPM功能锻炼，其速度及范围视患者疼痛及切口等情况进行调整，同时加强股四头肌主动功能锻炼；指导患者正确使用拐杖，练习双拐及健腿支撑站立，以及在患肢不负重状态下行走。

1.5.2.2观察组 术后常规处理措施同对照组，同时于术后第1天即给予中药分期治疗，具体方法如下：在骨折早期(术后1～2周)给予活血止痛汤(当归15 g、苏木15 g、落得打10 g、川芎10 g、红花10 g、乳香6 g、没药6 g、赤芍10 g、陈皮6 g、土元6 g、三七3 g)；骨折中期(术后3～6周)给予续骨活血汤(当归尾15 g、赤芍15 g、骨碎补15 g、续断15 g，土元6 g、煅自然铜10 g、白芍10 g、生地10 g、积雪草10 g、乳香6 g、没药6 g、红花6 g)；骨折后期(术后7～8周)给予补肾壮骨汤(熟地25 g、山茱萸15 g、白芍10 g、川断10 g、杜仲10 g、当归10 g、茯苓10 g、五加皮10 g、牛膝10 g、青皮6 g)。将上述诸药用清水浸泡2 h，水煎熬至300 mL，1剂/d，分早晚温服。术后用药8周。

1.6观察指标

1.6.1膝关节功能 分别于治疗前、术后6个月根据美国特种外科医院膝关节评分量表(HSS)评估患肢膝关节功能[5]，该量表共6个评估项目，总分0～100分，得分越高提示膝关节功能越好。

1.6.2患肢下肢外翻角度 分别于治疗前、术后6个月评估患肢下肢外翻角度，具体方法为保持患者患肢髌骨位于正上方，自髂前上棘至第1，2足趾间拉一直线，髌骨中点位于或接近此线，参照健侧下肢力线为恢复标准，评估患肢下肢外翻角度。

1.6.3胫骨外旋试验(Dial-test) 分别于治疗前、术后6个月嘱患者取仰卧或俯卧位，在屈膝30°和90°时测量胫骨在股骨上的外旋角度，若患侧与健侧比较，胫骨外旋角度≥10°即呈阳性[5]。

1.6.4胫骨平台畸形情况 分别于治疗前、术后6个月，采用X射线检测胫骨平台畸形情况，包括内反角、后倾角。

1.7统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后膝关节功能比较 治疗前2组患者HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月2组HSS评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组HSS评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组胫骨平台骨折伴膝关节后外侧复合体损伤患者治疗前、术后6个月HSS评分比较分)

2.22组治疗前后患肢外翻角及Dial-test比较 治疗前2组患者患肢外翻角、Dial-test比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后6个月2组患肢外翻角、Dial-test均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组胫骨平台骨折伴膝关节后外侧复合体损伤患者治疗前后患肢外翻及Dial-test比较

2.32组治疗前后胫骨平台畸形情况比较 治疗前2组患者内反角、后倾角比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后6个月时2组患肢内反角均较治疗前明显降低(P均<0.05)，后倾角均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组较对照组降低或升高更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组胫骨平台骨折伴膝关节后外侧复合体损伤患者治疗前后胫骨平台畸形情况比较

3 讨 论

胫骨平台骨折是临床常见的一种骨折类型，约占全部骨折的1%、老年人骨折的8%[6]。交通事故、严重撞击伤等高能量损伤是造成胫骨平台骨折的重要原因，膝关节遭受强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的联合作用可造成多种形态的骨折，而骨折的合并伤、并发症及预后与骨折类型密切相关[7]。受胫骨平台特殊解剖结构的影响，在高能量损伤后，常伴有不同程度关节面塌陷及韧带损伤，尤其当膝关节承受过伸性、内翻应力过大，后外侧关节间隙增大，致使胫骨平台前内侧撞击塌陷骨折后，大多合并腘腓韧带损伤、外侧副韧带损伤等PLC损伤[8]。对于胫骨平台骨折累及膝关节面的骨折，恢复胫骨平台关节面平整、恢复正常力线是治疗的关键，而PLC主要控制膝关节内翻外旋，预防胫骨向后外侧移位，维持膝关节内旋稳定，膝关节稳定除需要胫骨平台平整之外，还有赖于内外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱等软组织及韧带功能协调，因此，修复PLC软组织韧带损伤对进一步改善膝关节功能，提高康复质量同样重要[9]。

以往认为，对伴有软组织韧带损伤的胫骨平台骨折患者应先待软组织条件稳定后，再实施手术治疗，但因手术时机迁延，往往影响胫骨平台塌陷骨折复位效果，导致患肢下肢力线偏移，增加下肢外翻角度[10]。因此，笔者认为临床应早期切开复位固定，并同期修复重建PLC，以达到理想的治疗预期效果。本研究采用微创接骨术治疗，通过微创经皮置钉小切口有限切开，避开重要软组织韧带损伤部位，对胫骨表面软组织剥离范围较小，无需切开关节囊或冠状韧带，为促进骨折愈合提供了良好的生物学环境。通过关节镜下操作，术中可更好地使用锁定钢钉固定，提高了胫骨平台骨折平面修复效果；同时，手术操作以微创为原则，重视骨的生物学特征，最大限度地保留骨膜，避免了骨折断端血供破坏，为术后骨折断端修复提供了有利条件；在二期PLC重建术中，借助关节镜对韧带进行了交叉重建，增强了术后膝关节稳定性，可有效降低术后关节畸形[11]。

骨折属于中医学“骨折”范畴，中医骨科辨证治疗骨折疾病方法独特，取得了较好的疗效。尽管目前手术已经成为骨折类疾病的主要治疗方式，但中医学强调的整体辨证和分期治疗仍具有积极意义。中医学认为外力导致机体骨折不但可造成皮肉筋骨的局部损伤，还可引起脏腑经络的气血瘀阻，从而出现气滞血瘀、津血亏损、邪毒入里等病机，导致脏腑气血功能失调，从而诱发各种变证，不利于骨骼肌肉的功能康复[12-13]。同时认为，骨折的愈合过程遵循“瘀去”“新生”“骨合”的规律。在骨折早期，因骨折及软组织韧带损伤迫使血离经脉，而离经之血瘀积不散，使气血凝滞，瘀血阻塞血脉，导致经络受阻，血运不畅，此时治疗应以活血化瘀、行气活血为治法；在骨折中期，随着瘀肿消退，断骨虽连而未坚，同时患者因手术而气血亏损或术后卧床少动，而致筋骨痿弱无力，此时治疗应以活血和营、接骨续筋为治法；在骨折后期，虽然瘀去骨接，但气血未壮，筋骨尚未强健，且病后患者多肝肾虚弱，使筋骨失养，致使筋骨软疲无力，而影响术后运动康复，此时应以补益肝肾、强壮筋骨为治法[14]。本研究依据上述分期原则分别选用活血止痛汤、续骨活血汤及补肾壮骨汤治疗，充分体现了中医学对骨折的分期辨治特色。

现代药理学研究证实，活血止痛汤复方有助于促进微血管再生，重组破损的局部循环体系，促使血肿转化肉芽及骨质，还可改善血液流变学状态，降低全血和血浆黏度，改善骨折部位微循环，缓解术后炎性反应[15]；续骨活血汤复方有效成分可促进蛋白多糖合成，促进成骨细胞增殖及分化，利于成骨细胞分泌碱性磷酸酶，增强骨钙化及钙离子释放，且可促进软骨细胞增殖，有助于促进骨折及软组织愈合[16]；补肾壮骨汤复方有效成分可提高骨细胞活跃程度，利于骨痂生长，且可加速骨细胞增殖、分裂，促进骨质再生，促进骨折处矿物沉积及机体对钙的吸收，提高骨折愈合速度，在肉芽组织形成期加速胶原合成和细胞增殖，促进成纤维细胞生长因子的生成，加速软组织修复[17]。

本研究对患者的HSS评分、患肢下肢外翻角度、Dial-test、内反角、后倾角等指标进行了评估。HSS评分是评估膝关节功能的重要检测量表，通过评估疼痛程度、功能活动、关节活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性，以判定膝关节功能恢复情况[18]。Dial-test是一种用于评估膝关节后外侧复合体损伤的试验，其有助于评估膝关节损伤患者术后外侧复合体的康复程度。内反角是胫骨平台切线和胫骨解剖轴的内侧夹角，后倾角是胫骨平台切线与胫骨上段后侧皮质切线的垂直夹角，通过检测胫骨内反角、后倾角，可用来评估膝关节内翻和外旋的不稳定性[19]。患肢下肢力线测量可评估患肢下肢外翻角度，从而评估术后膝关节畸形情况。本研究结果显示，术后6个月时观察组HSS评分、患肢外翻角、Dial-test、内反角、后倾角均较治疗前及同期对照组有显著改善，提示相较于单纯手术治疗，结合术后骨折愈合情况中药分期辨证治疗效果更好。

综上所述，对胫骨平台前内侧塌陷骨折合并PLC患者给予微创接骨术治疗，术后根据骨折分期辨证给予中药口服治疗，有助于促进PLC恢复，缩小患肢外翻角，提高胫骨平台恢复程度，改善下肢力线，提高膝关节功能，对促进患者术后康复有重要价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。