武汉地区三级甲等医院脊柱骨科护士深静脉血栓管理的知信行现状调查

张 悦,李素云,米元元,柯 卉,陈 婷,周英凤

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢,是骨科手术后早期的并发症之一。近年来,DVT有逐渐增加的趋势,国内有报道外科术后DVT发生率为26%[1]。在欧美国家因静脉血栓栓塞症(VTE)造成的机体功能丧失高于因院内肺炎、导管相关感染和药物不良事件造成的机体功能丧失[2]。对骨科大手术病人施予适当的预防措施可降低DVT发生率[3]。知信行(knowledge，attitude，beliefand practice，KABP)模式是一种行为干预理论,已广泛应用于护理领域[4]。KABP模式认为,只有当人们获取了相关的健康知识,建立了积极的、正确的健康信念和态度,才有可能形成有益于健康的行为[5]。DVT管理包括对血栓的风险评估、预防、治疗、健康教育等环节,形成良好的DVT管理规范是病人安全和康复的重要保障。本研究前期通过循证的手段获取DVT管理的最佳证据,基于最佳证据制作调查问卷,调查脊柱骨科临床护士对DVT管理的知识掌握程度、态度、依从性,从而分析脊柱骨科护士DVT管理工作的不足,为今后制订改进措施提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2019年5月武汉地区8所综合三级甲等医院脊柱骨科护士253人为调查对象。纳入标准：工作年限>1年,持有护士执业资格证书,自愿参与调查。排除标准：实习、进修及拒绝参加本次调查者。调查者通过微信发放电子问卷,并择期收回,发放问卷253份,收回问卷248份,问卷收回率98.02%,其中有效问卷241份,有效回收率为95.26%。调查对象一般人口学资料见表1。

表1 脊柱骨科护士一般人口学资料(n=241)

1.2 方法

1.2.1 问卷制作 采用文献回顾法以脊柱骨科DVT最佳管理证据为依据,经过对10名医护人员访谈和脊柱骨科DVT循证实践小组讨论,制作含有知、信、行量表(54个条目)专家函询问卷。邀请熟悉该领域的脊柱骨科专家、护理管理者5人进行函询,针对每个条目重要程度评分,从不重要到非常重要分别计1～4分,结合专家的意见对问卷进行修改,最终经过2次修改形成49个条目的知信行问卷。二次函询对条目的相关性进行评分,从不相关到非常相关分别计1～4分,5名专家评分得出量表条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.875～1.000,量表整体水平的内容效度指数(S-CVI)为0.875,表示该问卷内容基本全面,在反映脊柱骨科护士对DVT管理的指南及专家共识认知及依从性方面具有较好的代表性。问卷第一部分是脊柱骨科护士的一般资料。问卷第二部分是脊柱骨科护士对DVT管理的知信行调查问卷:知识问卷共4个维度18个条目,答对1个条目计1分,满分18分,分别计算每题答对率(即答对条目占总条目的百分比),得分越高说明知识水平越高；态度问卷共3个维度17个条目,采用 Likert 5 级评分,“完全同意”计5分,“有点同意”计4分,“不确定”计3分,“有点不同意”计 2分,“完全不同意”计1分,评分范围为17～105分,得分越高表明态度水平越高；行为问卷共2个维度14个条目,采用 Likert 5级评分,“非常差”计1分,“差”计2分,“一般”计3分,“较好”计4分,“非常好”计5分,评分范围为 14～70分,得分越高说明行为水平越高。对知、信、行总分进行标准化,标准化得分=知、信、行实际得分×100 分÷知、信、行最高可能得分。

2 结果

2.1 脊柱骨科护士DVT管理的知识现状 脊柱骨科护士疾病基础知识答对率为70.58%,DVT评估知识答对率为72.54%,DVT预防知识答对率为64.70%,DVT治疗知识答对率为61.76%%,DVT健康教育知识答对率为97.05%。

2.2 脊柱骨科护士DVT管理的态度现状 脊柱骨科护士DVT管理的态度评分均在90分以上,仅有B超纳入常规检查和评估量表适用性2项得分在80分以上。

2.3 脊柱骨科护士DVT管理的行为现状 脊柱骨科护士DVT管理的行为得分较低,DVT评估量表的使用、DVT预防策略得分为72～87分。

2.4 不同特征脊柱骨科护士DVT管理知信行得分比较(见表2)

表2 不同特征脊柱骨科护士DVT管理知信行得分比较 单位：分

(续表)

3 讨论

3.1 护士对DVT缺乏系统化管理 有研究证实,实施科学、有效的护理预防措施对减少DVT的发生、减轻病人的痛苦和促进康复非常重要[7-9]。围术期护士应评估病人的手术相关风险因素[10],对已经发生DVT的病人,建议病人继续预防VTE,直到病人病情好转或出院为止[11]。在一项系统评价中发现教育干预措施可明显提高VTE预防措施的质量,尤其是联合其他干预措施共同实施时[12]。从各项研究中可以明确,DVT的管理应包含从入院评估、预防、治疗、健康教育及随访等多方面,而护士在其中扮演非常重要的角色,因此护士对DVT管理的知识掌握、新理念新技术的认知和依从性都需要处在较高的水平。本调查结果发现,脊柱骨科护士对DVT管理在入院评估、预防、治疗等多个环节呈现断层式缺失,管理缺乏系统化,对新理念和新技术的认知水平较差。因此，在对DVT的管理今后应建立完善的管理体系,注重相应的敏感指标体系,加强护士对新理念、新技术的学习。

3.2 脊柱骨科护士DVT管理的知信行现状分析

3.2.1 强化脊柱骨科护士DVT管理知识的培训 本调查结果显示,脊柱骨科护士DVT对疾病基础知识、评估知识、预防知识和治疗知识较低,正确率仅70.58%、72.54%、64.70%和61.76%。大部分护士对DVT管理的知识水平仍停留在对DVT的评估和病人的健康教育层面,忽略DVT的预防和观察，知识获取途径也局限于书本和院内培训,对国内外新的临床研究、专家共识和指南了解较少。通过问卷可见,仅24.48%的护士参加培训,这与王晓杰等[13]多中心的调查结果一致。由于临床护士日常工作繁忙,利用闲暇时间自学护士很少,大部分学习途径主要依靠培训这种被动学习方式,效果不佳。因此，需改变传统认知观念和规范培训,提升护士的主观学习意愿,鼓励护士通过各类学习获取新知识新技能获得自我价值的提升,通过不断学习可以将知识转化为专业技能并用于临床指导、评估病人[14]。医院及科室应多提供相关的学习途径和通道,让更多的护士主动参与到学习当中,才能提高护士整体的知识掌握水平。

3.2.2 提高脊柱骨科护士DVT管理的认知 本调查结果显示,脊柱骨科护士DVT管理态度评分均在90分以上,仅有B超纳入常规检查和评估量表适用性2项得分在80分以上,表明脊柱骨科护士对DVT管理态度较好。绝大多数脊柱骨科护士认为护士是DVT预防中的重要角色,DVT可以通过有效的手段预防,认为DVT的管理应该建立在循证医学基础上,愿意接受该类培训。护士是早期评估病人血栓发生风险和提供预防措施的最佳角色[15],同时也是健康教育者和随访管理者,通过随访可以提高病人的依从性,减少或预防血栓后并发症的发生[16],护士DVT管理的态度对DVT的防治工作起非常重要的作用。DVT的防治是目前一个重要的公共卫生问题[17],应加强医院、科室对预防DVT发生及危害程度的认识,提高护士参与预防的积极性[18],这样才能保障病人的安全,提高医疗服务质量。

3.2.3 提高脊柱骨科护士DVT管理的依从性 本调查结果显示，脊柱骨科护士DVT管理的行为得分较低,主要体现在DVT评估量表的使用、DVT的预防策略方面,得分为72～87分。有研究显示,有31.1%的医院使用病人静脉血栓风险评估表,51.5%没有对外科病人进行常规静脉血栓风险评估[19]。目前大部分医院均使用Caprini量表对DVT进行评估,该量表较复杂,填表说明不够详细,护士对表中项目不能完全理解。此外，病人入院后表中的检查项并未完成,护士无法获知。对一些特殊检查护士不是很熟悉，对各个科室DVT风险评估量表的适用性有待改进。骨科护士工作繁重,DVT评分需要花费大量时间,影响其工作效率,导致护士对DVT评估依从性严重降低。而病人对间歇充气加压装置(IPC)依从性差,佩戴不舒适、怕产生并发症[20],因此仅少数医院脊柱骨科愿意配备IPC。逐级加压弹力袜(GCS)在医院未普及,病人使用需自行去药店购买,但是规格、型号并未达到科学的要求。对高风险的病人不能对其做到个体化的管理,部分病人形成血栓出现症状之后才进行干预,易引发血栓相关性并发症,增加住院时间和住院费用。

3.2.4 脊柱骨科护士对DVT管理知信行的影响因素 本研究结果显示,不同年龄段脊柱骨科护士DVT管理知识、态度、行为得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，表2显示，在20～30岁年龄段的护士知识、态度、行为优于其他年龄段的护士，大概与刚刚出校门，对知识遗忘程度小，在临床工作中刚接触病人，沟通方式中往往采取自保型的态度，减少与病人冲突有关；不同工作年限脊柱骨科护士DVT管理知识、态度、行为得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，工作11～20年的护士知识、态度、行为水平高于其他工作年限的护士，大概与这个工作年限的护士专科知识丰富和对疾病和生命的敬畏感有关；不同职称脊柱骨科护士DVT管理知识、态度、行为得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，护士职称越高，其知识、态度和行为水平越好，职称的高低是以知识为载体，同时也符合了医院层级评聘的需求；不同学历脊柱骨科护士DVT管理知识、态度、行为得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，护士学历越高，其知识、态度、行为得分越高，高学历的护士的学习能力和约束能力更强，更容易接收更加前沿性的学术进展，从而也相应的改变了态度和认知行为；不同教育培训脊柱骨科护士DVT管理知识、态度、行为得分比较差异均有统计学意义(P<0.001)，对有接受过DVT相关知识培训的护士，获得了更加先进的知识动态，提高了DVT的理论水平和护理水平。本研究在问卷的定制上立足于循证依据,在问卷内容上更多强调对DVT的全面管理和循证依据,职称高的护士是科室的骨干,常年的工作经验积累使其知识储备较丰富,而大量的培训也打破了对传统观念的束缚,因此无论是知识、态度还是行为上都呈现出良好趋势。目前脊柱骨科护士对于DVT管理的知识水平和行为水平得分均处于中下水平,但态度水平得分较高,说明护士对DVT的管理持积极态度,但是缺乏对新知识学习的途径。行为水平不高除医疗器材、设备、医护沟通不完善外,还可能与新知识、新理念的认知不足有关,行为的改变必然以认知的改变为前提,同时需要有完善的制度加以保障[21]。因此,在对护士进行培训时,提升其对掌握DVT的新知识水平是促进其行为水平改变的重点之一。

4 小结

在DVT的管理上面脊柱骨科护士应该正确认识到预防和治疗的重要性,牢固掌握知识,提高管理积极性,规范管理流程。作为医院管理层也应该规范DVT相关知识的继续教育培训和考核,提供良好的环境和设备,保障医疗工作的有序进行,提高医疗质量,确保病人安全。