探讨ICU日记对ICU转出病人ICU后综合征及家属迁移应激的影响

黎梦婕

重症监护病房(intensive care unit,ICU)是为危重病人提供高级生命支持，持续性提供病情监护的科室。病情平稳病人由ICU转入普通病房过程中，由于环境变化等因素容易导致病人及家属产生焦虑、抑郁等情绪波动，被称为迁移应激[1-2]。研究表明，迁移应激会影响病人家属生理/心理状态及照顾能力，从而影响病人康复[3]。“ICU后综合征”(post-intensive care syndrome,PICS)[4]是指ICU病人从ICU转出后的一段时间内新发生的或在原有疾病基础上出现的一类症状群，主要包括疾病认知及身心功能障碍、病人家属因照护压力和经济负担而出现的生理和心理障碍等，且这些障碍在病人出院后也会持续影响病人本人及其家属[5]。国内外研究表明，使用ICU日记能有效地改善ICU病人的记忆和认知功能,同时能减少ICU病人家属PICS的发生，降低ICU病人创伤后应激障碍和抑郁发生率[6-8]。ICU日记是国外广泛应用的心理健康问题干预策略之一，最早起源于丹麦，主要由医护人员和病人家属共同记录，侧重记录和描述病人ICU住院期间日常护理、疾病情况等关键事件，有利于帮助病人填补记忆空白、促进病人康复，也有助于家属和病人交流，满足家属情感需求[9-10]。其在国外临床实践上虽已取得一定成效，但在我国并未广泛应用[11]。本研究旨在探讨ICU日记对危重症病人ICU后综合征及其家属迁移应激的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取方便抽样法选取2018年5月—2019年4月入住我院ICU科室且符合纳入排除标准的危重病人为研究对象。纳入标准：①病人及其照顾者年龄均≥18岁；②ICU治疗幸存者；③入住ICU时间≥3 d；④入住ICU期间接受过机械通气治疗或血液透析治疗；⑤病人主要照顾者为其配偶或直系亲属；⑥家属精神状态正常者；⑦病人及家属同意并自愿加入本研究者。排除标准：①不能回答或完成问卷调查者；②既往有严重精神疾病病人；③恶性疾病接受保守治疗病人；④重度及中度烧伤病人。共纳入符合以上标准的病人89例，随机将病人分为对照组44例和观察组45例。本研究已通过医院伦理委员会批准同意。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组病人予以ICU常规治疗和护理和允许时间内家庭成员探视，以及病人转出ICU时ICU护士与普通病房护士常规病情交接流程。观察组在对照组的基础上实施ICU日记干预，具体如下。

1.2.1 组建ICU日记团队 由ICU护士长担任组长、医生和护士为主要记录者，重症护理专家负责监督检查记录规范性。团队成员需要接受统一培训，确保记录内容语言通俗易懂、清晰明了，注意措辞避免医患纠纷。

1.2.2 实施ICU日记干预 ①记录：责任护士为每例病人准备1本专属的日记本，首页记录病人的个人信息，包括姓名、出生日期、兴趣爱好、个人照片或者与亲属的合照等。记录内容包括病人入住ICU的原因、病人入住ICU期间的疾病发展和就诊过程、病人入住ICU期间日常护理内容和病人对治疗、护理工作及来访人员的反应、对疾病严重程度及预后的认知、心理需求或情绪状态等。当疾病发生变化时需通过拍摄照片记录并附上文字描述。治疗过程由管床医生进行记录，护理过程由当班责任护士进行记录，记录时间精确到分钟，必要时解释治疗和护理的原因。要求病人入住ICU期间每日都要记录直至病情稳定转出ICU时。ICU护士长负责将每日记录的内容交于病人家属阅读，并在日记本上补充家属对病人疾病严重程度及预后的认知、对医护人员支持的需求、心理或情感需求(包括希望病人康复、对病人的牵挂等)以及告知病人家中一些开心的事情，通过良好的语言沟通一方面让病人家属了解病人的疾病情况，减少其焦虑情绪，另一方面让病人感受到来自亲人的关怀，使其充满希望。②反馈：在病人清醒的状态下护士将日记内容读于病人听，包括尤其是病人家属在日记中补充的内容和照片，以此满足病人的情感需求，填补病人在ICU住院期间对家庭生活的空白，鼓励病人有信心早日战胜疾病。

1.2.3 随访 在病人转出ICU后1个月对病人进行门诊随访或家庭随访，了解病人ICU后综合征的发生情况。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料 一般资料调查问卷，由研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻状态、职业状态、医疗保险类型、病人的主要照顾者等，以获得病人社会人口学特征。

1.3.2 ICU后综合征评估量表 采用敖漫[12]编制的ICU后综合征评估量表，此量表用于评估转出ICU的病人早期出现ICU综合征的症状，包括基础疾病、临床表现、影响因素、日常生活能力4个维度，共41个条目。量表评分方法采用二级评分法，即“0”代表“否”，“1”代表“是”。总分41分，当得分≥25分时可判定病人为ICU综合征，得分越高表示程度越严重。此量表Cronbach′s α系数为0.806,内容效度为0.867，具有良好的信效度，可用于ICU转出病人ICU后综合征的评估。

1.3.3 ICU病人家属迁移应激量表(Family Relocation Stress Scale,FRSS) 该量表是OH等[13]于2015年开发，随后王永华等[14]将其翻译成中文。该量表包括转出ICU的分离焦虑(6个条目)、对治疗条件和环境改变的认知(4个条目)、病人病情危重的认知(5个条目)和对普通病房护理的担忧(2个条目)4个维度，17个条目。评分方法采用Likert 4级评分法，“非常不同意”为1分，“不同意”为2分，“同意”为3分，“非常同意”为4分，得分越高说明病人家属迁移应激水平越高。中文版FRSS量表的总Cronbach′s α系数为0.857，条目水平的内容效度指数(I-CVI)达到0.833以上,量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.952，具有良好的信度和效度，可作为国内ICU病人家属迁移应激的科学评估工具。

1.4 资料收集 在病人转出ICU时对其家属进行迁移应激问卷调查，1个月后对病人进行随访，调查两组病人ICU后综合征的发生率。资料收集人员使用统一指导语告知病人及其家属本研究的目的和意义，征得同意后发放问卷，填写时间大约10 min，病人及家属不理解的条目，资料收集人员可进行说明。问卷当场发放当场检查收回，对填写不完整的问卷尽量要求病人及家属填写完整，如若不愿意，视为无效问卷。最终对照组发放44份问卷，观察组发放45份问卷，全部为有效问卷。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人干预后病人家属迁移应激得分情况比较 单位：分

表3 两组病人干预后ICU后综合征发生率比较 单位：例(%)

7.869，P=0.005。

3 讨论

3.1 ICU日记干预可有效缓解ICU病人转出时家属迁移应激反应 本研究结果显示，观察组病人家属迁移应激得分为(36.96±1.82)分，明显低于对照组的(39.11±2.26)分(P<0.05)。对转出ICU分离焦虑认知维度，观察组病人家属迁移应激得分低于对照组(P<0.05)。其他3个维度两组病人家属迁移应激水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是当病人转到普通病房时，由于对照组病人家属担心自己的照顾能力以及担心普通病房不能对病人实施一对一的治疗护理而产生的分离焦虑。但总体上说，观察组家属迁移应激水平低于对照组，说明ICU日记干预具有一定效果。本研究结果与邵必思等[15]的研究结果相似，基于日记研究的沟通模式可以有效降低ICU转出病人一级家属的迁移应激水平。实施ICU日记干预一方面可以让病人家属对病人病情动态有一定了解，对病人转出ICU有思想准备，加之通过ICU日记，病人家属可以掌握一些病人病情信息，一方面有助于增强家属照顾病人的信心；另一方面有利于病人、病人家属、医护人员之间的有效沟通，建立信任的医患关系，让病人家属明白即使治疗及护理环境改变了也不用担忧医护人员对病人的关注度下降等问题。

3.2 ICU日记干预能有效避免病人ICU后综合征的发生 本研究结果显示，观察组病人转出ICU1个月后ICU后综合征发生率为11.11%，低于对照组的36.36%(P<0.05)，表明ICU日记干预能有效避免病人ICU后综合征的发生。ICU病人病情危重且来势汹汹，ICU特殊的治疗环境和对疾病的不确定性及预后担忧等容易给病人及家属带来一定心理压力，病人出现ICU后综合征的概率较高。通过ICU日记记录病人治疗过程和情感需求，有助于填补病人在入住ICU期间的记忆空白，了解整个治疗和护理过程，以缓解病人紧张、焦虑情绪，让病人感受到来自亲人的关怀，使其充满希望，降低ICU后综合征发生率。另外，通过良好的语言沟通也让病人家属了解病人的疾病情况，减少其焦虑情绪。鲍文博等[16]也表示，通过日记疗法可有效改善病人及其家属负性情绪，减少创伤后的应激反应，降低了病人及家属ICU后综合征发生率，改善睡眠质量。

4 小结

综上所述，ICU日记通过多种形式记录病人入住ICU期间的一切治疗和护理操作、情感支持需求，缓解了病人和家属的心理压力，增进了病人、家属、医护人员之间的情感交流，让病人及其家属不再对医院环境感到陌生和无助，有效降低了病人家属迁移应激水平和ICU后综合征发生率。因此，ICU日记可在临床推广使用，但是运用ICU日记干预的同时要注意言语措辞，避免产生医患纠纷。