床旁超声引导下鼻空肠管置入术在机械通气病人中的应用

邓勇进，任卫红，周 欢，赵妙玲，萧玉琼

重症监护室(ICU)是收治各种危重症病人的治疗单元[1]，为了充分满足供氧需求，降低肺部损伤，并尽可能稳定血流动力学，ICU病人常需接受机械通气治疗[2-3]。ICU机械通气病人受自身疾病、治疗及外部环境等因素影响[4]，常处于强烈应激状态，不仅对治疗的顺利进行造成不利影响，也会严重影响其预后[5]。相关研究指出，早期肠内营养(EN)对改善病人病情和预后具有积极促进作用，但肠内营养过程中喂养不耐受发生率为30.5%～39.2%[6-8]。同时，机械通气病人反流风险高，容易并发呼吸机相关性肺炎[9]，留置鼻肠管可有效减少食管反流和误吸，临床常用置管方法有床旁盲插法、内镜或X线下引导等[10-11]。超声检查可在床旁进行，具有无创、快速、可重复的特点[12]，在机械通气病人的管理中具有重要意义，目前床旁超声引导鼻空肠管留置在机械通气病人中的应用研究比较少[13]。基于此，本研究探索床旁超声引导下鼻空肠管置入术对机械通气病人置管效率、成功率和并发症发生率的影响，为早期建立幽门后肠内营养寻找一种更有效的途径。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月—2020年10月我院重症医学科符合条件的成年机械通气病人100例为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组50例。入选标准：①年龄≥18岁；②机械通气病人；③经管床医生判断，需行肠内营养支持病人；④受试者或者授权的合法代表知情同意。排除标准：①有消化道手术史的病人；②肝硬化、食管静脉曲张病人；③消化道出血的病人；④幽门梗阻、肠梗阻病人；⑤急腹症病人；⑥凝血功能异常病人；⑦妊娠妇女。退出标准：病人不符合入选标准而被误纳入；病人病情恶化；发生严重不良反应；依从性差等。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采用盲插法鼻空肠管置管：①禁食4 h，吸净口鼻分泌物，并以甲氧氯普胺10 mg静脉注射。②低半卧位或右侧卧位置管，导管蘸水润滑常规置管入胃，判断在胃腔。③向胃内注入60～100 mL生理盐水，距鼻孔3～5 cm处左手拖肠管轻柔缓慢进管。随着病人每次呼吸运动，使肠管克服摩擦力慢慢前进，至超过75 cm处时通过幽门，有轻微突破感继续轻柔进管，至85～95 cm处时到达十二指肠。回抽时可见金黄色十二指肠液体，继续置管至110～120 cm屈氏韧带，撤导丝，并固定。

观察组采用床旁超声引导下鼻空肠管置管[14]：①评估病人气道是否通畅、有无留置胃管、是否需要镇静等。病人或病人家属签署知情同意书，置管前10 min静脉注射甲氧氯普胺10 mg，吸净气道与口咽部分泌物，润滑导丝及鼻空肠管前段。病人采取半坐卧位或侧卧位，并测量病人胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，以此作为进入胃内的标记。②选择病人鼻腔通畅侧缓慢置入导管，导管通过咽部进入食管后(插入深度30 cm)，选择线阵探头利用超声检测食管位置，可见双轨征则证实导管置入食管。③继续缓慢推进至胃腔后(插入深度55 cm)，选择凸阵探头利用超声检查胃腔内线性强回声(双轨征)，同时抽吸少量胃液进行pH值检测，经pH试纸检测pH值<4时则证实导管置入胃腔。④利用床旁超声由体表探查胃腔，明确胃腔各部分位置及幽门位置，通过超声检查实时监测鼻空肠管头端与幽门口的位置关系，通过旋转导管和插拔导管使鼻空肠管头端进入幽门口，超声可见导管呈伸直位进入幽门口。⑤操作者有落空感时用注射器抽取少许消化液，若可抽到淡黄色或淡绿色液体，与先前抽出胃液颜色明显不同，经pH试纸检测pH值>7时证实鼻空肠管通过幽门口进入十二指肠，继续缓慢推送导管约25 cm，再次行超声探查，发现鼻空肠管在幽门以下呈“C”型，则确认鼻空肠管头端已进入空肠，缓慢抽出导丝，注入20 mL生理盐水，固定鼻空肠管，行床旁腹部 X 线检查确认导管形态及头端位置情况。

1.3 观察指标 ①两组病人1次置管结束后立即行床边X线片检查，显示鼻空肠管尖端通过幽门到达十二指肠或空肠的例数，统计一次性置入成功率。②记录两组病人营养管置入过程中的并发症，如出血、反流、误吸、心律失常等。

2 结果

表2 两组病人鼻空肠管尖端位置情况及一次性置入成功率比较 单位：例(%)

表3 两组病人营养管置入过程中并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

机械通气病人均有不同程度的意识障碍，无法配合吞咽，加之气管导管对气管内壁的推压作用间接压迫食管壁而出现喉头水肿、呛咳、烦躁等情况，再者护理人员经验不足，均会导致置管失败[15-16]。同时，盲插法插入过程中无法实时监测导管的准确位置,首次置管成功率低，导管位置不正确需拔出重新置入,反复插拔鼻空肠管会增加病人痛苦[17]。因此，对机械通气病人而言，除给予有效的呼吸、循环支持外，如何有效提高一次性置管成功率及减少其置入过程中并发症非常重要。

床旁超声是近年来逐渐兴起的临床技术[18]，床旁超声以其安全、便捷、有效、经济等优势,在危重病人中得到广泛应用[19]，相比较传统胃镜辅助法，超声引导的鼻空肠管置入法的操作难度较低，且病人出现不适感也较轻，但目前有关超声引导的置入方式的潜在价值方面研究也相对较少。孙晶晶等[20]的研究结果指出，床旁超声具有无创、及时、动态、可床旁操作、费用低等优点，可应用于急性呼吸窘迫综合征病人的病情评估、病情管理及预测预后等方面。裴永菊等[21]通过床旁超声监测机械通气老年脓毒症病人胃残余量，显著缩短了护士操作时间、病人肠内营养达标时间，并降低了腹胀、腹泻及营养液泵入中断等并发症发生率，提示床旁超声检测对调整肠内营养治疗方案具有一定指导意义。本研究中在床旁超声引导下对机械通气病人进行鼻空肠管置入，通过超声机经体表探查胃腔，明确胃腔各部分位置及幽门位置，并实时监测鼻空肠管头端与幽门口的位置关系，在超声引导下动态改变鼻空肠管方向及深度，使鼻空肠管头端顺利、准确进入幽门口直至空肠，在置入过程中可实时了解幽门与鼻空肠管的位置关系，做到置管方向精准、进退有序，从而缩短鼻空肠管置入操作时间并提升置管安全性与有效性。

本研究结果显示，采用床旁超声引导下鼻空肠管置入后，观察组病人鼻空肠管尖端到达空肠38例(76.00%)、十二指肠内8例(16.00%)、胃内4例(8.00%)，一次性置入成功46例(92.00%)；对照组病人鼻空肠管尖端到达空肠18例(36.00%)、十二指肠内21例(42.00%)、胃内11例(22.00%)，一次性置入成功39例(78.00%)；观察组病人鼻空肠管尖端位置位于空肠的例数均多于对照组(P<0.05)，观察组病人鼻空肠管尖端位置位于胃内及十二指肠的例数少于对照组(P<0.05)，观察组一次性置入成功率高于对照组(P<0.05)；观察组病人置入过程中未发生相关并发症，对照组病人出血、反流、误吸及心律失常各发生1例，并发症发生率为8.00%；观察组病人置入过程中并发症发生率低于对照组(P<0.05)。以上说明床旁超声引导对机械通气病人鼻空肠管置入具有良好指导作用，可提升一次性置入成功率，确保鼻空肠管尖端精准、顺利进入十二指肠直至空肠，降低置入过程中并发症发生率。另外，超声引导下鼻空肠管置入虽然损伤性更低，准确性更高[22]，但也要求操作人员的操作水平更高。

综上所述，将床旁超声引导下鼻空肠管置入术应用于机械通气病人中能提升置入操作精准度与有效性，提升一次性置入成功率，降低置入过程中并发症发生率，并提升置入舒适度。