个性化预测血液透析医院感染风险的Nomogram模型建立及护理对策

欧阳秀梅，周巧云，利璟施

血液透析(hemodialysis,HD)多用于治疗急慢性肾功能不全或肾衰竭病人，其原理是将人体内的血液引至体外，经透析机清除血液内多余的代谢产物，达到酸碱及电解质的平衡等一系列操作后将血液回流至人体内[1]。据统计，我国因患有尿毒症而需要进行血液透析病人达250万例左右，且以10%的速度逐年增长[2]。巨大的人群基数，导致发生感染的情况频发。医院感染是一种获得性、被动性感染，随着医院的建立就可发生[3]。有报道称，在我国发生医院感染的概率为10%，一旦发生感染将引起一系列的病变，例如多器官衰竭、败血症等，严重危害病人的生命健康[4]。医院血液透析中心是发生感染最多的场所，病人进行血液透析时因将血液引至体外，少许的防护不到位或其他因素即可能发生感染[5]。血液透析发生医院感染不仅不利于本身疾病的治疗，也增加了医疗负担，甚者可能因感染而致死。有研究发现，血液透析病人因发生医院感染导致的死亡率占22%，减少感染的发生，已成为医院血液透析中心急需解决的问题[6-7]。本研究回顾性分析150例血液透析中心内行血液透析的病人，调取病人一般资料及术中资料，采取Logistic回归分析筛选出血液透析发生医院感染的独立危险因素，建立并验证相应的列线图风险预测模型。同时，根据筛选出的独立危险因素，提出针对性的护理对策，最大限度减少医院感染的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院血液净化中心2017年5月—2020年5月收治的150例血液透析病人为研究对象，其中发生医院感染病人54例，未发生医院感染96例。纳入标准：①因不同病症需进行血液透析，并在院内完成透析的病人；②临床资料完整者，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①患有免疫系统疾病病人；②合并多种炎症感染病人；③临床资料不完整、伴精神疾病的病人等。

1.2 观察指标 回顾性分析纳入病人的一般资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、基础病种数、低蛋白血症、贫血、肾病、心功能不全、置管时间、置管部位数、透析时间、入院时间及季节，以上危险因素均发生在医院感染发生前。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，定性资料采用例数/频数、百分比(%)描述，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归对独立风险因素进行筛选，采用R(R3.6.0)软件对筛选出的独立危险因素建立列线图模型，并应用rms程序包和Bootstrap法对列线图预测模型进行验证，计算一致性指数(C-index)、制作ROC曲线。

2 结果

2.1 影响血液透析病人发生感染的单因素分析 病人年龄、基础病种数、低蛋白血症、贫血、肾炎、心功能不全、置管时间、置管部位数、透析时间是影响血液透析病人发生感染的因素(P<0.05)。详见表1。

表1 两组血液透析病人一般资料单因素分析 单位：例

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，发生医院感染作为因变量进行Logistic回归分析。自变量赋值：年龄≥55岁=1，<55岁=0；基础病种数≥3种=1，<3种=0；存在贫血=1，不存在贫血=0；存在心功能不全=1，不存在心功能不全=0；低蛋白血症是=1，否=0；肾炎是=1，否=0；置管时间≥20 d=1，<20 d=0；置管部位数≥3个=1，<3个0；透析时间≥20 d=1，<20 d=0。

结果显示年龄[OR=3.652，95%CI(1.491,8.948)]、低蛋白血症[OR=4.096，95%CI(1.478,11.355)]、肾炎[OR=5.797，95%CI(2.136,15.732)]、置管时间[OR=4.856，95%CI(1.882,12.535)]、置管部位数[OR=10.911，95%CI(4.004,29.739)]为血液透析发生医院感染的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 预测血液透析医院发生感染的列线图风险模型的建立与验证 本研究基于筛选出的独立危险因素建立了预测血液透析医院发生感染的列线图模型，见图1。并通过将建模集原始数据重复抽样1 000次后(Bootstrap 法)对模型进行内部验证，外部验证通过验证集验证。结果显示：建模集和验证集的C-index指数分别为0.897[95%CI(0.796,0.913)]和0.881[95%CI(0.742,0.905)]；两组的校正曲线均与标准曲线拟合较好，见图2；两组ROC曲线下面积(AUC)分别为0.897和0.881，见图3，证明本次模型具有良好的预测精准度。

图1 预测血液透析医院发生感染的Nomogram风险模型的建立

图2 列线图模型的校正曲线验证(左图为建模集，右图为验证集)

图3 列线图模型的ROC曲线验证(左图为建模集，右图为验证集)

3 讨论

血液透析是急慢性肾衰竭的肾脏替代疗法，多数病人因透析治疗，体内淋巴细胞和粒细胞受损，导致免疫功能下降，极易发生多种并发症[8]。有研究称，血液透析病人中并发症的发病率在20%～30%，严重影响了病人的康复[9]。医院感染是血液透析病人最常见的并发症之一。当下，随着血液透析病人的增多，院内血液透析中心的人员流动巨大，加之医护人员不足，时常出现护理不到位等情况，也加大了感染的风险[10]。同时，因发生感染，也为医院增添了很多不必要的纠纷，影响着医院的正常运营[11]。因此，掌握血液透析病人发生医院感染的风险因素，对病人预后、病人家属健康及医院都有着重要积极的作用。

本研究中采用单因素和多元回归分析建立风险模型，筛选出年龄、低蛋白血症、肾炎、置管时间及置管部位数是发生医院感染的独立风险因素(P<0.05)。邱慧鑫等[12]研究指出，年龄越大，病人越容易发生医院感染，与本研究中年龄大于55岁风险因素较高表明一致。多数研究均认为，年龄因素的影响，多在于机体的老龄化，免疫系统、心血管系统等逐渐退化，抵抗力减弱，本研究验证了这一观点[13-14]。低蛋白血症是由血液中蛋白总量降低造成，多数病人因肾功能障碍或发生肾炎等疾病，导致肾小球过滤系统损伤，血液中蛋白流失严重[15]。有研究指出，血液中血浆蛋白总量降低，机体抗菌能力减弱，抑制病菌能力也明显降低，因而极易发生感染[16]。本研究中低蛋白血症是影响医院感染的因素，表明了这一观点的正确性。置管时间多与病人需维持血液透析的程度有一定关联，一方面患病程度较重，机体免疫功能较低，另一方面，天数的增加也加大了发生感染的风险[17]。杨娟[18]研究指出，累计置管时间的增加，将增加血液净化中心清洁和护理不到位情况发生的概率，一定程度上增加了感染的风险。同时，研究也指出置管部位的数量越多，清洁及护理工作稍有疏忽，同样也会增加发生医院感染的风险，与本研究建立模型验证的结果一致[19]。根据筛选出的独立风险模型建立相对应的护理对策，及时防范感染的发生。因此，护理对策的建立应注意侧重以下方面：①对于高龄病人，治疗前应该及时与家属沟通告知血液透析过程中的风险；②规范术前检查，关注低蛋白血症病人的临床监控，健康指导其注意蛋白饮食的合理基础摄入，提高免疫力；对于有原发肾炎疾病病人置管前中后均需要和医生及时沟通，加强穿刺区域的护理；③人员方面，应加强血液透析中心护士的培训，增强护理安全防范意识，强调责任心，进行血液透析操作过程中严格按照操作流程，使用消毒和无菌的医疗器械；④护理后勤管理方面，加强环境清洁卫生，合理改善血液透析室布局，严格划分传染区域，增设门禁，减少人员流动性，加强各类器具的消毒、分类管理，定期检测环境中传染病菌检测，区分各类垃圾处理；⑤对病人的透析治疗应尽可能减少重复不必要操作，指证良好病人及时转出，减少病人感染风险[20]。

综上所述，本研究通过建立的预测血液透析病人发生医院感染的风险模型，筛选出的风险因素对于发生医院感染的预测，具有较强的合理性和较高的准确性。显示年龄、低蛋白血症、肾炎、置管时间及置管部位数均可能影响血液透析病人发生感染的概率，针对这些风险实验相应的护理对策，将明显降低医院感染的发生率，对病人的预后及保障生命健康有着重要的意义。