腹腔镜联合胆道镜取石术治疗胆囊合并胆总管结石的疗效观察

张欢

（常州市第七人民医院普通外科，江苏常州213000）

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病，传统治疗以开腹切除胆囊、胆总管切口取石加T管引流为主，该术式虽技术成熟，但具有手术创伤大、患者恢复慢、并发症发生率及复发率高等缺点[1-2]。随着微创技术的成熟及普及，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方案，而对于胆囊合并胆总管结石，开放手术治疗仍为主要治疗方式，腹腔镜联合胆道镜双镜的微创手术方式应用较少。基于此，本研究选取2019年1月至2020年11月本院收治的60例胆囊合并胆总管结石患者作为研究对象，旨在探究腹腔镜联合胆道镜取石术治疗胆囊合并胆总管结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019年1月至2020年11月本院收治的60例胆囊合并胆总管结石患者的临床资料，根据手术方式不同分为观察组与对照组，每组30例。观察组男14例，女16例；平均年龄（48.57±8.37）岁；平均病程（5.28±2.53）年。对照组男17例，女13例；平均年龄（49.25±11.28）岁；平均病程（6.12±2.15）年。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：患者术前均诊断为胆囊合并胆总管结石，且经B超、CT、核磁共振检查确诊；患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：伴有严重肝、肾功能不全、免疫系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤；患者既往有开腹手术史；存在急性化脓性胆管炎、胆囊区域粘连、胆管扩张。

1.2 方法观察组行腹腔镜联合胆道镜取石术：患者全麻下建立微创气腹，选择四孔法进行双镜手术操作，探查腹腔后，分离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，牵引胆囊管因，暂不离断，充分暴露胆总管后，于胆总管、肝总管、胆囊管三管交界处纵行切开胆总管前壁10 mm，注水冲洗胆管，胆道镜进入胆总管自上而下进行探查并取出所有结石，确认无残留结石后留置T管引流，切除胆囊并缝合包扎。

对照组行传统开腹取石术：患者全麻下，依据B超定位，于右肋缘下做斜切口或经右腹直肌做纵行切口，切除胆囊并结扎；纵行切开胆总管前壁，取出结石。确定结石取净后使用0.9%氯化钠溶液冲洗胆总管，放置T管、腹腔引流管。两组术后1个月行T管造影。若无残留则拔除T管，若存在结石，则术后2个月择机再次进行取石治疗。

1.3 观察指标手术指标：手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间；并发症：感染（含切口感染、胆道感染、肺部感染）、胆瘘、肠粘连和急性胰腺炎；复发情况：结石复发、胆管炎复发、结石残留。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较两组手术时间比较差异无统计学意义；观察组术中出血流量少于对照组，术后排气时间、下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数30 30手术时间（min）145.27±26.74 137.79±18.21 1.267 0.220术中出血量（mL）66.69±25.18 146.37±25.07 12.283＜0.001术后排气时间（d）1.72±0.37 3.46±0.67 12.452＜0.001下床时间（d）1.82±0.46 3.81±0.82 11.593＜0.001住院时间（d）12.56±2.16 17.32±2.65 7.626＜0.001

2.2 两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

2.3 两组复发率比较观察组复发率为3.33%，明显低于对照组的20.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后复发率比较Table 3 Comparison of postoperative recurrence rates between the two groups

3 讨论

有报道[3]显示，胆囊合并胆总管结石占胆囊结石的8%～16%，是肝胆外科常见病和多发病，临床上治疗方法多样，由于部分胆总管结石患者的结石小、数量少，B超检查不易发现，且无胆道梗阻临床症状，易导致漏诊，对于该类患者，需在术中行胆道镜检查，以减少术后结石残余的发生，因此，治疗胆囊合并胆总管结石以手术为最佳治疗方案，手术主要有开腹和微创两种术式[4-6]。开放术式为开腹胆囊切除或保胆取石+胆总管切开取石+T管引流术；微创术式为腹腔镜联合胆道镜下胆总管切口取石T管引流+胆囊切除。

随着微创设备和微创技术的发展，肝胆外科的微创技术迅速发展。对于胆囊合并胆总管结石患者，微创手术创伤小、术后恢复快，患者接受度较高[7-8]。本研究结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义；观察组术中出血流量少于对照组，术后排气时间、下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明腹腔镜联合胆道镜取石术患者术中创伤明显小于传统开腹取石术患者，患者胃肠功能恢复更快，下床时间、出院时间较短。手术时间与术者操作熟练程度密切相关，随着腹腔镜联合胆道镜取石术在临床的应用，手术时间相应缩短。本研究结果显示，观察组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组复发率为3.33%，明显低于对照组的20.00%（P＜0.05）。说明传统开腹取石术的大切口和术中创伤对患者的不良影响显著高于腹腔镜联合胆道镜取石术。

腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石临床效果显著，但并非所有胆囊合并胆总管结石均适用该方法，腹腔镜手术对胆囊三角解剖关系要求较高，当胆囊周围粘连严重、游离胆囊存在较大出血风险、胆囊三角无法充分显露时，则更适合采用开腹手术治疗[9-11]；胆总管下段存在结石嵌顿患者，术中可能发生胆壁水肿，微创取石不完全或手术时间较长会增加手术风险，也应采用开腹手术治疗；有研究显示，胆总管直径越大，结石残留率越高，且下段结石情况复杂，可能存在胆囊结石掉落或胆总管结石移位，因此，对于胆总管直径＞12 mm的患者，开腹手术的风险更小。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜取石术治疗胆囊合并胆总管结石效果显著，具有手术创伤小、患者恢复快、并发症和复发率低等优势。但并非所有胆囊合并胆总管结石患者均适用该术式，针对胆囊三角区严重粘连、胆总管下段结石嵌顿或胆总管直径较大患者应采用传统开腹手术治疗。