小骨窗显微镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效观察

李洪涛

（阜新市第二医院（妇产医院）神经外科，辽宁阜新123000）

高血压脑出血又称脑溢血，为出血性卒中的主要原因，也是自发性脑室出血与脑实质出血的常见病因[1]。该病好发于50～70岁男性，临床症状主要表现为剧烈头痛、昏迷、嗜睡、呕吐等，可累及中枢神经、呼吸、循环等神经功能，甚至危及患者生命安全[2]。目前手术是治疗高血压脑出血的首选有效手段[3]。常规开颅减压血肿清除术为治疗高血压脑出血常用的一种手术方式，可有效降低患者颅内压，改善脑组织缺血水肿，促进脑功能的恢复[4]。小骨窗显微镜下颅内清除术为治疗高血压脑出血的一种新型手术方式，具有创伤小、疗效理想等优势[5]。基于此，本研究选取本院2017年1月至2019年12月收治的92例高血压脑出血患者作为研究对象，旨在探究小骨窗显微镜下颅内血肿清除术与常规手术治疗高血压脑出血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院2017年1月至2019年12月收治的92例高血压脑出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为参照组和实验组，每组46例。参照组男27例，女19例；年龄37～78岁，平均（60.85±3.27）岁；血肿部位：丘脑9例，脑叶14例，基底节区23例；血肿量31.6～55.8 mL，平均（37.5±5.3）mL。实验组男28例，女18例；年龄38～79岁，平均（61.04±3.21）岁；血肿部位：丘脑9例，脑叶15例，基底节区22例；血肿量31.8～55.8 mL，平均（37.4±5.4）mL。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合高血压脑出血临床诊断标准[6]；发病至入院时间＜1 d；生命体征平稳；临床资料完整；患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：因动脉畸形、动脉瘤等其他因素诱发的脑出血；存在严重性器质性疾病者；合并凝血功能障碍、严重内科基础疾病、恶性肿瘤及免疫功能缺陷者；存在手术禁忌证者；精神疾病者。

1.2 方法参照组行常规开颅减压血肿清除术。按照CT扫描结果，以血肿为中心取U形皮瓣，骨瓣、皮瓣大小结合血肿部位、大小而定；剪开硬膜，进入血肿腔后，清除血肿，减张缝合硬脑膜。血肿清除后，根据患者脑压状况决定是否实施去骨瓣减压；将引流管置入血肿腔，术后1～2 d拔除。

实验组行小骨窗显微镜下颅内血肿清除术。全麻条件下，选取离血肿最近处行马蹄形皮瓣，切开肌层，以磨钻钻孔，用铣刀铣一直径为3 cm左右的骨窗，剪开脑硬膜，在显微镜作用下，避开血管电凝大脑皮质，剪开蛛网膜、软脑膜，观察表层脑组织，找到血肿后，电凝并切开表层脑组织，实施血肿清除。待止血完成后，在血肿腔内放入引流管，引流出残余血液。若脑压高，必要时可扩大切口，去除骨瓣减压或/及切除部分脑叶。

1.3 观察指标①比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、血肿清除率）与ICU住院时间。②比较两组手术前后意识状况与神经功能。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[7]、神经功能缺损程度评分（NIHSS）[8]评估患者入院时、术后1周意识状况与神经功能。GCS评分标准：正常，15分；轻度昏迷，13～14分；中度昏迷，9～12分；重度昏迷，3～8分。NIHSS评分标准：重度缺损，42～21分；中重度缺损，15～20分；中度缺损，5～15分；轻度缺损，1～4分；正常或接近正常，0～1分。③比较两组治疗效果。临床疗效判定标准[9]：优，治疗后，患者临床症状与体征基本或完全消失，NIHSS评分下降80%～100%；良，治疗后，患者临床症状、体征减轻，NIHSS评分下降45%～79%；差，治疗后，患者临床症状和体征无较大变化或有恶化趋势，NIHSS评分下降＜45%或有所上升。优良率=优率+良率。④比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、电解质紊乱、颅内感染、肺部感染。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较实验组手术时间、ICU住院时间均明显短于参照组，术中出血量明显少于参照组，血肿清除率明显高于参照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

组别参照组实验组t值P值例数46 46手术时间（h）2.76±0.41 1.66±0.24 14.644 0.000术中出血量（mL）225.89±35.76 85.79±20.34 21.538 0.000血肿清除率（%）69.14±7.82 91.25±7.46 12.939 0.000 ICU住院时间（d）12.58±2.13 7.61±1.54 11.959 0.000

2.2 两组手术前后意识状况、神经功能比较术前，两组GCS、NIHSS评分比较差异无统计学意义；术后，实验组GCS评分明显高于参照组，NIHSS评分明显低于参照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后意识状况、神经功能比较（±s，分）Table 2 Comparison of consciousness and nerve function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

表2 两组手术前后意识状况、神经功能比较（±s，分）Table 2 Comparison of consciousness and nerve function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

注：GCS，格拉斯哥昏迷评分；NIHSS，神经功能缺损程度评分

组别参照组实验组t值P值例数46 46 GCS术前9.73±1.24 9.68±1.27 0.178 0.430术后10.24±1.62 12.46±2.13 5.247 0.000 NIHSS术前34.65±7.46 34.73±7.29 0.049 0.481术后20.48±3.59 14.63±3.16 7.736 0.000

2.3 两组治疗效果比较实验组治疗优良率明显高于参照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗效果比较[n（%）]Table 3 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.4 两组术后并发症发生率比较实验组术后并发症发生率明显低于参照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血为神经外科常见的一种危重症，具有发病率、病死率高的特点，多见于中老年高血压患者，通常因长时间高血压条状态导致脑实质出血，为高血压死亡的主要因素之一。大部分患者发病后颅内压显著上升，如未得到及时救治，病情可在短时间内急剧加重，甚至会导致患者直接死亡。

手术疗法在高血压脑出血诊疗中发挥重要作用，其中常规开颅减压血肿清除术为一种传统手术方式，其在解除脑组织压迫、降低颅内压、减轻脑水肿与缺血方面效果确切。但该治疗方式操作较为复杂，延长手术时间，提升患者术后感染风险，无法有效保障临床治疗效果。常规开颅减压血肿清除术通常是在非直视下开展，存在一定盲目性，易产生定位偏差，再出血处理难度较大，血肿残留时间较长，且血肿清除率普遍较低，术后感染风险相对较高，整体治疗效果欠佳。小骨窗显微镜下颅内血肿清除术是在显微镜作用下进行相关操作，可准确避开血管区，充分止血，彻底清除血肿，从而降低术后再出血发生率及感染风险。另外，该手术方式能明显缩短开颅时间，降低术中出血量，减少输血量，从而减轻患者医疗负担。有文献[10]报道，小骨窗显微镜下颅内清除术可快速清除血肿，清除率高达85%～95%，能及时改善脑受压，降低颅压，缓解续发性脑损伤，有助于患者神经功能的恢复。与传统开颅手术相比，小骨窗显微镜下颅内血肿清除术开颅时间通常较早，能在早期解除血肿压迫，控制脑出血，避免血肿深入扩大导致脑组织出现不可逆损伤；通过应用显微镜，可有效降低手术创伤性，提高止血可靠性，减少不必要的脑组织损伤，进而促进患者术后较快恢复。常规开颅减压血肿清除术虽然手术视野较大，但对患者身体损伤较为严重，术中出血量较多，术中操作过程中易造成脑组织损伤，部分患者后期还需开展颅骨修补，加重患者经济负担。而小骨窗显微镜下颅内血肿清除术不仅可有效减轻常规手术的创伤性，还可提高手术操作有效性与安全性，降低术后感染风险，具有较好的应用价值。本研究结果显示，实验组手术时间、ICU住院时间均明显短于参照组，术中出血量明显少于参照组，血肿清除率明显高于参照组（P＜0.05）。表明小骨窗显微镜下颅内血肿清除术能有效改善手术相关指标，提升临床疗效。术后，实验组GCS评分明显高于参照组，NIHSS评分明显低于参照组（P＜0.05）。提示小骨窗显微镜下血肿清除术能促进患者意识、神经功能的恢复。实验组治疗优良率明显高于参照组（P＜0.05）。表明小骨窗显微镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑血肿患者的效果更为突出。实验组术后并发症发生率明显低于参照组（P＜0.05）。表明小骨窗显微镜下颅内血肿清除术的应用安全性较为理想。

综上所述，与常规手术相比，小骨窗显微镜下颅内血肿清除术在高血压脑出血治疗中的实践效果更佳，能有效缩短患者手术时间与ICU住院时间，减少术中出血量，提高血肿清除率，改善患者意识状态与神经功能，增强临床治疗效果，降低术后并发症发生率。