美国儿保顾问的发展脉络、专业定位及其启示

李燕　朱莉　魏聪　方钧君　姜露

编者按：保护儿童生命安全和身心健康是学前教育领域所有工作者的根本职责。幼儿园卫生保健工作关系着亿万儿童的健康成长、社会的和谐稳定、党和国家事业的未来。幼儿园卫生保健人员的专业素养是影响幼儿园卫生保健工作质量的关键因素之一。本期“幼儿园卫生保健队伍建设”专栏由上海师范大学李燕教授主持，对他国有益经验的借鉴，对我国幼儿园卫生保健队伍建设经验的总结与展望，都是为了唤起相关政策制定者与研究者对幼儿园卫生保健人员这一特殊群体的进一步重视，以推动我国幼儿园卫生保健队伍在新时期的有序有质发展，从而确保幼儿园保教结合、保教并重理念的实现。

[摘 要] 应家庭、儿童、早期保教项目发展的需要，美国政府與社会自20世纪后期以来不断推动儿保顾问的专业化，从“一般”与“主题”两个方面确定了涵盖16项专业领域、包含30项基本能力的儿保顾问专业素养框架，支持儿保顾问以预防疾病和伤害、促进健康和福祉为工作重点，灵活采取多种模式提供儿童保育健康服务。在美国，儿保顾问属于医教结合的复合型专业人才，其工作具有全纳、科学、跨专业合作等特征，可以在儿童卫生保健中发挥多重作用。我国应进一步明确幼儿园卫生保健人员的角色定位、能力标准、服务模式等，以促进我国幼儿园卫生保健人员专业水平的提高。

[关键词] 儿保顾问;卫生保健;早期保教

优质的早期保教项目对于实现全民教育基础目标具有奠基性作用。经济合作与发展组织（OECD）在2019年发布的《帮助婴幼儿学习和成长：早期学习政策》报告中指出0～6岁是个体发展的关键性起步阶段，并强调该阶段儿童的“早期保教（ECEC）”①概念。[1]这一年龄段儿童身体物质基础薄弱、各个器官的生理机能尚未发育成熟，[2]但是却蕴含着能力发展与个性萌芽的无限潜能，需要予以专门的身体照料与心理启蒙。

美国自20世纪70年代开始重视儿童早期保教事业，一方面为各类保教机构建构规范化的“儿童保育健康咨询（Child Health Consultation）”平台，另一方面着力培养专业化的“儿童保育健康顾问”（Child Care Health Consultants，以下简称“儿保顾问”），儿保顾问作为美国早期保教项目卫生保健工作的执行者，是促进美国早期保教项目发展并保持质量优势的一支重要力量。本研究聚焦于美国儿保顾问这一群体，分析其发展脉络以及角色目标、专业素养、实践服务等方面的特征，以为我国幼儿园卫生保健队伍建设提供有益的启示。

一、美国儿保顾问的发展脉络

（一）儿保顾问的萌芽：家庭、儿童及早期保教项目本身的发展诉求

儿保顾问这一职业产生于19世纪。随着美国社会经济迅速发展，家庭、儿童以及早期保教项目本身对儿保顾问的需求也日趋强劲。

19世纪70年代以后，美国工业革命的兴起使得大量女性进入不断扩大的劳动力市场;加之以工代赈（CalWORKs）②等福利改革运动，限制了父母领取福利的年限，使得原本没有工作的父母也需要参与工作才能获得救济。[3]在这样的背景下，母亲从原本承担照顾幼儿的职责进入就业岗位，为各类早期保教项目的发展提供了现实基础。此外，家庭成员也逐渐意识到高质量的早期保教项目有助于促进幼儿的社会认知能力与人际交往技能发展，能为接受系统的正规教育做好充分的准备。[4]然而，家庭成员本身并不具备良好的幼儿保教能力。2005年在美国全国范围内开展的一项调查发现，近95%的家长存在育儿指导需求，近90%的家长认为早期保教项目提供的健康教育能有效提高儿童及家庭的健康知识与行为。[5]基于上述原因，自19世纪末以来美国家庭对于各类早期保教项目的需求愈加强烈。2003年全美家庭调查（National Survey of America’s Families）的相关数据显示，有近73%的5岁以下儿童被送入各类早期保教项目接受集体保育。[6]

然而，早期保教项目在解决家庭育儿难题的同时，也产生了一系列影响儿童健康成长的隐患，如免疫接种未能涵盖所有的传染性疾病、儿童个人卫生习惯尚未形成、不同年龄儿童混合在一起、为患病儿童提供的卫生保健资源不足等。研究者发现，在早期保教项目中接受照顾的孩子比在家中接受照顾的孩子患传染病的概率更高。[7][8]早期保教项目必须在感染控制、伤害预防等方面采取有效措施来降低集体保育形式给儿童带来的潜在风险，为其创设健康安全的环境，并将家庭与所需的社区公共卫生保健资源联系起来。另一方面，美国作为全纳教育（inclusive education）的起源国，积极在学校推行全纳式教育政策，要求残疾儿童和其他有特殊需求的儿童也被一视同仁地纳入早期保教项目，接受更为专业化、个性化的保教服务，体现教育平等。由此，向早期保教事业提出了更大的挑战。

与此同时，早期保教项目在儿童膳食营养、口腔健康、医疗保健资源转介、心理健康咨询等一系列卫生保健措施方面尚存在许多不足。例如，早期保教项目有时需要解决哮喘发作、药物管理等常见的健康安全问题，但是接受过正式哮喘培训、药物管理培训等的保教人员却为数不多。早期保教项目工作人员不仅自身缺乏充分的健康安全专业知识储备，与卫生保健专业人士的交流与合作也十分有限。[9]在此背景之下，能够为早期保教项目提供健康、安全、福祉服务的儿保顾问应运而生。美国多个州的早期保教项目负责人、保教人员都一致认为早期保教项目有必要借助儿保顾问的专业力量，提供健康和安全咨询服务、保健专业培训和健康教育等相关服务。[10][11]

（二）儿保顾问的形成：政府部门与社会团体的推进行动

为实现早期保教项目中幼儿卫生保健工作从倡议到实践的转变，美国联邦政府、各州政府及社会团体重视儿童健康安全工作的具体落实，大力发展儿童卫生保健专业人员——儿保顾问，并起草一系列决议和国家标准，积极发动各项保健运动和项目以提供充分的政策支持与资金保障。1976年，联邦跨机构日间保育要求（FIDCR）向国会提出制定国家健康和安全标准的提议;1984年6月，明尼苏达州公共卫生部主办了第一次全国儿童日托中心传染病研讨会;1984年秋季，美国公共卫生协会（APHA）起草了一项决议，即“在预防传染病等方面有必要制定儿童保育标准”;1988年圣地亚哥州立大学公共卫生研究生院获得赠款，专用于为加州儿童保育服务提供者开展儿童健康与安全培训。[12]之后，在早期保教项目的健康与安全日益受到社会各界广泛关注的基础上，专门的儿童保育健康服务被提上日程。1992年，美国儿科协会出版发行《关爱我们的孩子：早期保育和教育项目的国家健康和安全性能标准指南》（简称《保教国家指南》，CFOC），建议儿童集体保育中心等早期保教项目引入并使用儿保顾问的专业服务。[13]

之后，美国各州纷纷围绕儿保顾问的确立采取了各类行动。比如，1992年美国疾病控制和预防中心在亚特兰大举行主题为“儿童日托保健：科学、预防和实践”的国际会议。1995年联邦儿童保健局和妇幼保健局资助举办全国儿童保健论坛，介绍了美国“健康儿童保健运动”并倡导利用儿保顾问以发展和维持儿童保健的“行动蓝图”。该行动着重强调儿保顾问的重要作用，并提出发展儿保顾问的五大目标：为所有儿童，包括有特殊保健需要的儿童提供安全、健康的早期保教项目;为早期保教项目的儿童提供最新免疫接种;为早期保教项目的儿童提供高质量的保健、牙科和发育检查以及全面的后续支持;为所有家庭、儿童和早期保教项目工作人员提供身体健康、心理健康和环境安全咨询、支持和教育;对早期保教项目的儿童、家庭以及保教人员提供健康、营养和安全教育。[14]综上，美国各级政府及相关运动提供的政策环境、资金支持、发展平台有力推动了儿童保育健康服务与早期保教项目之间的联系和合作，进而凸显了儿保顾问及其提供的儿童保育健康服务的重要性。

（三）儿保顾问的发展：儿保顾问的人才培养与工作成效

大力培养并应用儿保顾问是20世纪末至21世纪初美国儿保事业工作的落脚点。1999年美国成立了国家儿保顾问培训学院（National Training Institute，以下简称NTI），专门培训儿保顾问。具体而言，通过与早期保教项目和儿童保健组织开展积极合作，NTI基于系统的标准化培训方案，对全国范围内有志成为儿保顾问的健康专业人士，比如护士、医生等进行培训，教授他们掌握儿童保健咨询服务所需的理论知识与综合技能。培训内容具体包括14个模块，分别为咨询技能、课程发展技能、照顾生病的孩子、儿童虐待、有特殊保健需求的儿童、儿童环境卫生、儿童保育领域、传染性疾病、预防突发伤害、精神健康、营养和体育锻炼、口腔健康、儿童保育质量、员工健康。培训通常包括为期4天的面对面线下课程学习和16周的在线远程学习，并在各州和国家层面对培训方案进行监测评估。[15]

至2005年，儿保顾问及其开展的儿童保育健康服务在联邦及各州的资助下取得了巨大进展，其实施效果主要体现在以下几个方面。第一，以儿保顾问为核心的全面质量改进干预系统，提高了整体的儿童保育质量和入学准备水平。调查发现，在拥有大量儿保顾问的州，儿童保健质量和儿童健康状况指标均有所改善，如免疫接种率提高，需要医疗照顾的受伤减少，因病缺勤减少。[16]第二，儿保顾问所提供的心理咨询服务，使早期保教项目中儿童社交技能和适应力分数有所提高，问题行为相应减少。[17]第三，早期保教工作人员的信心和自我效能感得到显著提升。[18]一项调查显示，儿保顾问提高了早期保教工作人员在儿童疾病、免疫指导、家园合作和儿童发展等领域的信心。[19]不仅如此，儿童保育健康服务提高了早期保教工作人员对健康问题的理解，并科学衡量早期保教项目是否符合健康标准，从而更有可能遵守国家健康安全标准开展儿童保教工作。[20]此外，在政策制度的形成上，儿保顾问提供的儿童保育健康服务对制定适宜的早期保教项目的药物管理、纳入排除患病儿童、清洁和消毒、日常健康检查等书面健康安全政策意义重大且影响深远，有助于卫生保健工作的规范化、常态化推进。美国儿科协会明确指出“将标准化健康和安全（特别是药物管理、洗手、紧急程序和伤害预防等领域）政策作为高质量儿童保教的重要评价指标之一”。[21]

二、美国儿保顾问的专业定位

儿童早期保教事业高质量的发展，要求儿保顾问能够扮演好儿童卫生保健专业人员的角色，规范引导早期保教项目卫生保健工作的常规化开展，向儿童、保教人员和家长传授健康理念与常识。对于具有跨专业性质的儿童卫生保健工作来说，儿保顾问这样一支专业力量更具有医疗卫生保健的特质，是公共卫生反映到早期保教项目这一特殊环境中的重要纽带。

（一）角色身份

1. 医教结合的复合型专业人才。

大部分儿保顾问来自护士、医生、营养师、呼吸治疗师以及心理健康专家。[22]医护性与保教性是儿保顾问的基本职业属性，儿童卫生保健工作的跨专业属性决定了儿保顾问是医护专业人员和保教专业人员的混合体，需要兼具卫生保健和早期保教的双重知识背景与经验，推动健康专业理念和早期保教最佳实践有机结合。上文提及的《保教国家指南》对儿保顾问做出了广为认可的职业定义，即“持有资格证的健康专业人员，在儿童、公共健康和儿童保育方面具有一定的教育背景和实践经验，且最好在儿童保育健康咨询方面受过专门培训”。[23]

不仅如此，针对儿保顾问医教结合的复合型、应用型的人才特点，美国各州对儿保顾问的从业资格和职责要求均做出了明确规定，共同趋向于以下几点：（1）鑒于跨专业性，儿保顾问主要来自医生、公共卫生护士或执业护士等具有医学、护理学专业背景的持证健康专业人员群体，同时还需要接受国家儿保顾问培训机构认可的培训课程。（2）儿童卫生保健工作事关儿童的健康、安全与福祉，儿保顾问对于所回答的每个问题、所给出的每条保健建议都务必十分谨慎，确保每次儿童保育健康服务实践像临床医学实践一样准确和专业。作为健康专业人员，儿保顾问需要遵循美国公共卫生协会的公共卫生伦理实践原则和美国护士协会守则的护士职业道德守则，尊重个人价值、信仰与文化，保护儿童的健康安全信息。（3）儿保顾问需要遵循全美幼儿教育协会（National Association for the Education of Young Children）的道德规范，基于国家、州与地方的公共卫生和儿童保育许可证条例执行优质早期保育和教育的指标。

2. 多重身份的卫保工作实施者。

健康与安全是高质量早期保教事业的基石，儿保顾问通过为保教人员提供保健咨询、培训、信息、转介和技术援助等服务，确保高质量的卫生保健环境。[24]在此过程中，儿保顾问具有多重身份：其一，作为儿童保育健康服务的提供者，儿保顾问在平等尊重的基础上与早期保教项目的利益相关者建立信任互助的合作关系，向工作人员就健康与安全问题提供建议、信息或指导，尤其是在诸如传染病暴发等紧急或危机情况下协助其采取适宜的应急措施。其二，作为健康教育者，儿保顾问协助早期保教项目开展面向儿童、工作人员、家长的健康教育活动，提升其了解并改善健康和安全问题的能力，改善儿童健康状况以及儿童、家长的健康知识和行为。[25]其三，作为促进各方合作的转介与桥梁，儿保顾问可以与家长、早期保教项目工作人员、社区保健资源以及政策制定者相互合作，形成符合国家健康安全标准的保教活动并加以推广。[26]当儿童的健康或安全需求超出其专业知识范围时，儿保顾问还需要积极联系心理健康专家、营养咨询师、口腔健康从业者等专业人员加以协作;当儿童的健康、安全存在风险或有虐待、忽视儿童的可能时，儿保顾问需及时向上级监管部门报告并协助保教人员处理突发安全问题。其四，作为评估监管者，儿保顾问有责任评估早期保教机构卫生保健现状（设施安全、师幼比等）;搜集儿童及其家庭对健康与安全教育的需求;参与监察学校的儿童健康记录、食堂设备状况与保教计划，并协助制定相关制度与实践程序（如安全用药）。[27]

（二）专业素养

美国国家儿童健康与福祉中心发布的《儿保顾问专业素养与基本能力》（Child Care Health Consultant Competencies），简称《素养能力》，从一般领域与主题领域两部分确定了儿保顾问的专业素养框架。该框架包括16项专业领域的30项基本能力，进一步明确了儿保顾问的专业水平，扩展了儿保顾问知识技能的广度与深度，提供了儿保顾问的准入、发展和评价依据。

1. 一般领域的专业素养。

一般领域的专业素养（General Areas of Expertise）是指适用于儿保顾问所有主题领域工作的一般性专业知识技能，由五个部分组成。第一，咨询能力（Consultation Skills）。儿保顾问在遵守联邦及各州的相关规定、职业道德标准的基础上，还需要认识到早期保教项目的自主性和专业优势，并与早期保教项目建立平等合作的伙伴关系。为此，儿保顾问需要明确咨询目标，协助早期保教项目建立识别和解决健康与安全问题的能力;使用主动倾听、开放式提问等具有专业性、文化回应性特点的沟通方法增进双方合作关系，更充分地了解早期保教项目的特定需求;在合作中落实健康平等原则，帮助早期保教项目、家庭、儿童了解健康差异影响健康结果的机制，创造并提供促进健康平等的机会。第二，健康品质、安全和福祉实践（Quality Health， Safety，and Wellness Practices）。一方面，儿保顾问需要掌握使用科学化工具（如NAPSACC评估、ECELS安全清单等）客观地评估早期保教的健康质量、安全现状，基于伤害事故报告、缺勤报告等评估结果发现早期保教项目存在的健康与安全问题;另一方面，在评估的基础上，儿保顾问需要发挥自身和保教人员各自的专业优势，共同推动早期保教项目的健康、安全实践。第三，制度制定和施行（Policy Development And Implementation）。儿保顾问既需要协助早期保教项目回顾审视现有的儿童保育健康安全政策，又要与早期保教项目合作制定符合项目实际情况的健康安全制度及具体的实施程序，为项目提供有效实施政策所需的资源与支持。第四，健康教育（Health Education）。儿保顾问需要发挥专业优势，确定、设计并实施面向保教人员、儿童和家庭的健康教育，提升其健康素养。具体而言，儿保顾问需要及时评估早期保教项目内部进行健康教育的需求，协助项目确定或设计兼具科学性与时代性于一体的健康教育材料;并立足于成人学习理论设计并实施健康教育，力求以通俗易懂的方式向保教人员、儿童、家长准确传达健康信息。第五，资源和转介（Resource And Referral）。儿保顾问需要协助早期保教项目与专业的卫生保健资源（如牙医、营养学家、心理医生等）建立联系，定期提供此类专业医疗保健提供者的联系清单，确保专业保健资源的易得性，从而争取第一时间满足保教人员、儿童、家庭对特定领域的卫生保健需求。

总体而言，这五部分内容是儿保顾问专业素养的综合性、一般性体现，有助于儿保顾问从整体上把握儿童卫生保健工作的一般性能力要求，为儿保顾问整体专业素养水平的提升奠定了基础。

2. 主题领域的专业素养。

在一般领域专业素养的基础上，《素养能力》还围绕健康、安全和福祉3大核心內容的11个专业领域提出了儿保顾问在特定主题领域的专业素养（Subject Matter Areas of Expertise）。

第一，健康主题的领域包括疾病与传染领域、有特殊健康保育需求儿童领域、药物管理领域。集体保教环境下，儿童互相接触更为密切频繁，加之其卫生习惯尚处于形成时期，增加了儿童上呼吸道感染、耳部感染、胃肠道疾病等疾病发生与传播的风险。为此，儿保顾问一方面需要协同保教人员为儿童示范正确洗手、打喷嚏等行为，协助早期保教项目和家庭积极实施预防措施，从而尽可能防止传染病传播;另一方面儿保顾问需要基于证据、标准及时识别、妥善照顾、谨慎排除生病的儿童和保教人员。最为关键的是儿保顾问要能够帮助早期保教人员掌握应对传染病暴发的措施。不仅如此，随着全纳教育的发展，美国越来越多的残疾儿童和其他有特殊保健需要的儿童与正常儿童一起进入早期保教项目，这也为早期保教项目的儿童卫生保健工作提出了新要求。例如，“HCCA”行动蓝图明确规定“为所有儿童（包括有特殊需要的儿童）提供安全、健康的保教环境”。[28]可见儿保顾问需要协助早期保教项目提供更为专业化和个性化的保育，以满足此类儿童的健康和安全需要，支持照顾和接纳有特殊保健需要或慢性身心健康问题的儿童。在具体的药物管理方面，儿保顾问需要协助早期保教项目制定药物管理制度和实施程序，为保教人员提供药物管理和医疗程序的相关培训，使其具备持续监测药物管理和医疗程序执行情况的知识和能力，满足有特殊保健需要的儿童的需求。

第二，为了应对突发状况，安全主题之下的4个方面的领域也需要重视，分别是：安全和伤害预防领域、应急准备与恢复领域、婴幼儿社会情绪健康领域以及儿童虐待和忽视领域。意外伤害（包括与交通有关的伤害、跌倒、中毒等）是造成人员伤亡，生活质量下降和产生大量医疗费用的重要原因之一。[29]儿童对危险的评估能力较弱，是意外伤害的高发群体，采取全面综合且高质量的安全预防策略可以有效防止儿童意外伤害的发生。儿保顾问需要积极推动监管实践，协助早期保教项目识别室内外潜在的伤害风险并采取促进安全且适宜发展的应对措施（如提供高安全性能的玩教具、创设培养安全的睡眠环境和睡眠习惯、保持适宜的师幼比等）。除此之外，当意外事故紧急突发，儿保顾问需要协助早期保教项目做好应急预案，以应对可能需要撤离、锁定或安置的紧急情况或自然灾害，协助早期保教项目定期演习并记录疏散、锁定和庇护所等程序实践，同时根据需要不断修改完善。安全主题不仅着重保护儿童避免外在物理伤害，而且注重培养儿童内在心理健康，体现人文关怀。这便要求儿保顾问致力于与早期保教项目一同创设一个有利于促进儿童积极社会性和情绪健康的环境，支持儿童发展自我调节能力、人际关系能力;协助保教人员评估并回应儿童社会、情绪与行为方面的问题。例如，儿保顾问可以与保教人员开发观察、记录有关社会、情绪和行为问题信息的方法，协助其确定导致此类问题的潜在健康风险，必要时遵循转介流程引入该领域的专业资源（如心理医生）提供专业支持。为了避免儿童遭受虐待与忽视，儿保顾问需要支持保教人员识别并报告涉嫌儿童虐待和忽视的现象。具体而言，儿保顾问需要协助保教人员识别危险因素并加强保护因素（如改善教室布局和能见度等）;协助保教人员实施常规健康检查，尽早发现儿童被虐待、忽视的体征与症状，并根据相关法律法规制定虐待和忽视行为报告制度。

第三，儿保顾问亦需要为儿童与保教人员提供一定的福祉，该主题涉及4个领域：营养和体育锻炼领域、口腔健康领域、环境健康领域以及保教人员的健康与福祉。儿保顾问需要协助早期保教项目制定并实施科学合理的书面营养计划，为有特殊需要的儿童（如食物过敏者）制定个性化喂养方案，杜绝早期保教项目和家庭的食物贿赂或惩罚现象;协助早期保教项目制定书面政策，将适合发展的体育活动融入儿童一日生活。近些年，口腔健康受到家庭关注，据统计，美国2～5岁儿童的龋齿率呈上升态势，28%的学前儿童患有蛀牙。[30]儿保顾问一方面需要为儿童、保教人员及家长提供口腔健康教育，确保其具有促进口腔健康的知识和技能;另一方面，为早期保教机构、家庭联系牙医，使儿童有机会接受全面持续的口腔保健;并提供相关的支持以保障儿童日常口腔保健行动的落实（如制定口腔检查时间表）。除此之外，儿童接触有毒物质或环境污染可能会导致哮喘等慢性疾病，故儿保顾问需要协助早期保教项目制定危险品或有毒物质使用存储的制度，评估早期保教项目室内外空气质量等，从而尽可能减少环境健康危害。针对保教人员，儿保顾问需要协助早期保教项目实施预防和管理保教人员职业危害的措施，如创设有利于促进其缓解压力的工作环境，提供压力管理和减轻压力综合计划的建议，等等，增强其职业幸福感。

（三）实践服务

为了确保儿童早期保教事业的高质量发展，儿保顾问需要发挥儿童卫生保健专业人员的作用，规范引导早期保教项目卫生保健工作的常规化开展，向儿童、保教人员和家长传授健康理念与常识。在具体实践的过程中，儿保顾问以多样的服务方式表现出鲜明的职业特征，是公共卫生需求、内容及方法等反映到早期保教项目这一特殊环境中的重要纽带。

1. 美国儿保顾问的服务方式。

儿保顾问以预防疾病和伤害、促进健康和福祉为工作重点，灵活采取多种模式提供儿童保育健康服务。全美幼儿教育协会的相关标准规定，儿保顾问需要对早期保教项目中3～5岁的儿童每年至少访问服务两次，对0～2岁儿童每年至少需达4次。有学者对康涅狄格州的调查发现，78%的保育主任和84%的儿保顾问认为，在经费成本允许的情况下，一周一次甚至更为频繁地访问对于儿童卫生保健工作的开展落实大有裨益。[31]在具体的服务方式方面，儿保顾问基于早期保教项目的规定，结合保教活动的特性、儿童的特殊保健需求、自身的专业能力倾向、资源支持情况等诸多因素灵活选择合适的保健服务方式，常见的如电话咨询（Telephone Consultation）、合同咨询（Contract Consultation）、基于群体的咨询（Population-Based Consultation）和以问题为中心的咨询（Issue？鄄Focused Consulting）。[32]

电话咨询是指儿保顾问对通过免费电话收到的信息或资源请求做出回应，并在时间和资源允许的情况下以传真、电子邮件，甚至实地考察的形式来持续跟進。该方式的使用频率较高，具有多方面的优势：节省了实践考察的耗资耗时;允许根据服务时间灵活安排兼职、全职人员配置;有充足的时间来研究问题;保护求助者的个人隐私;易于数据的收集和跟踪;实践操练服务技术;不受固定地点与规定时间的限制;等等。然而，电话咨询也存在一定程度的缺陷，如不能直接观察、体验与评估;过度依赖技术;与早期保教项目难以建立关系;等等。

合同咨询表现为儿保顾问与早期保教项目签订商业合同，规定具体的服务内容、服务时间与服务范围等。在早期保教项目经济承受范围内，儿保顾问联合社区卫生保健资源，依据评估报告来跟踪和监测儿童卫生保健服务质量及其结果。该模式的优势在于：服务是在合同下详细说明和商定的;保教人员是积极伙伴;服务是预先安排设计充分的;介于收费的性质，早期保教项目对儿保顾问提供的卫生保健服务结果更为关注，推动了儿保顾问服务质量的提升;现场观察与评估;提供与儿童和家长互动的机会;儿保顾问服务的程序在合同期限内随服务时间的变化不断改进。当然，该方式也存在收费较高、耗时耗力的不足。

基于群体的咨询是一种公共卫生模式，有两方面服务的重点。一是满足单一儿童或家庭的需要，如儿保顾问可以与医疗提供者、家长和早期保教项目工作人员合作，为患有慢性疾病的儿童制定个性化的药物管理计划，或为表现出社交情绪挑战的儿童制定行为管理计划等。二是服务于早期保教项目的整体运作实践，甚至包括立法和监管环境在内的更大的系统，设计一项影响儿童当前和未来健康和安全的干预措施等，如儿保顾问可以向早期保教项目提供传染病预防控制的培训或制定符合国家健康和安全标准的政策和规程。基于群体的咨询更倾向于后者，针对某一早期保教项目或某一片地域，从群体或系统层面追求服务结果，尽可能使相关儿童卫生保健培训、政策文件的效用辐射至市（县、州）所有人群，满足其适切需求。该模式有利于儿保顾问在有限的服务时间内接触到大量的早期保教项目、儿童和家庭;有更多机会实现可持续的系统性变革;推动卫生健康领域和儿童发展领域合作的广度与深度;更易于引入公共卫生部门等专业力量。然而该模式牵涉人群面广人多，儿保顾问需要提前制定更为周密的计划，需要花费大量的时间于各类会议，这也在一定程度上压缩了儿保顾问与早期保教项目点对点合作访问的时间，较难取得保教人员的理解与认同，同时面向群体的服务特性也决定了儿保顾问无法公平地向每个人提供同等水平的服务。

以问题为中心的咨询旨在改善特定健康状况或减少疾病或降低伤害风险，如由儿保顾问执行或监测改善免疫、减少儿童肥胖、减少儿童铅中毒、改善口腔健康或控制儿童哮喘的干预行动。高强度的专题式干预对于卫生保健服务的高效率开展具有无可比拟的优势，有效提升了早期保教项目工作人员、儿童及家长在特定领域健康安全问题方面的专业素养;同时受限于时间和专业知识，专而精的服务特点在一定程度上限制了儿保顾问对早期保教项目的多种卫生保健需求做出有效回应。[33]

2. 美国儿保顾问的服务特征。

第一，全纳优质性。儿保顾问作为具有医学/护理学专业知识背景的儿童卫生保健服务的专业人员，其工作充满人文关怀，既关注一般儿童的日常保健，也关注保教工作人员、处境不利儿童的健康与福祉。首先，高质量的儿童保教服务依赖于高素质的保教人员。儿童保育工作的特点是容易受到一些健康和安全风险的影响，包括传染病、意外伤害、环境危害、工作压力等，这些风险因素会影响保教人员的身心健康和职业幸福感，进而也会影响儿童保教质量，增加儿童受虐待或忽视的风险。儿保顾问关注到与儿童密切接触的保教人员，积极采取措施通过预防影响保教人员的重大职业健康和安全危害来促进其健康和安全。其次，儿保顾问的主要职责之一是倡导保护所有儿童，从1985年到1994年美国儿童被虐待事件增加了64%，1996年美国卫生与公众服务部专管全国虐待儿童情况中心的调查报告显示，“美国受虐待或得不到妥善照顾的儿童多达100万”，实际数字可能超出统计数字的两倍。[34]儿保顾问积极关注虐待儿童的趋势、儿童虐待预防策略研究、改变虐待儿童的立法、保留可供社区与州和国家就虐待儿童问题进行咨询和转介的资源清单，同时协助保教人员识别儿童虐待的标志和风险因素以及及时报告儿童受虐待问题。此外，在美国有许多有特殊需要的儿童，接受有特殊需要的儿童进入早期保教项目对家长和保教人员来说都是不小的挑战。儿保顾问应在有特殊需要的儿童入学的不同阶段提供个性化的、专业化的保健服务，支持将有特殊需要的儿童纳入早期保教项目。

第二，基于实证评估的科学性。AAP强调儿保顾问需要与早期保教人员实施基于证据的卫生保健实践，使儿童卫生保健工作的开展有章可循，评估落实有据可依。[35]如儿保顾问需要依据各类可靠的工具及量表（如NAPSACC评估、ECEL安全清单等）等进行环境与健康评估与筛查、开展每日健康检查。儿保顾问联合保教人员共同对园所环境、设施设备、消毒管理、儿童每日体征等进行客观评价与诊断，及时发现潜在的健康安全隐患，准确识别身体不适儿童，杜绝凭主观经验的做法，保证了早期保教项目儿童卫生保健工作的可视化与科学性。儿保顾问还需要协助早期保教项目基于全国性安全健康标准（如CFOC标准）、州法律法规，针对日常保健工作，制定个性化健康、安全书面标准准则、操作计划和程序（如保健常规、规定儿童不得携带含有花生等含致敏物质的食物、明确正确洗手步骤、协助早期保教项目制定年度健康计划等），便于规避或降低潜在的健康安全风险，规范早期保教项目的卫生保健工作，且更易于保教人员操作执行，便于卫生保健工作的推进常态化、标准化及可持续化。

第三，跨专业合作性。儿保顾问是“家庭、保教人员和医疗保健系统之间的支持性纽带”，[36]其跨专业属性要求其具备符合其角色所需的全部知识基础和技能，或安排与能够提供必要知识和技能的其他健康专业人士合作。例如，早期保教项目及其所服务的儿童和家庭具有广泛的健康和安全需求（如营养、口腔卫生等），故儿保顾问需要具备多个领域的专业知识或与营养学家、牙医等不同学科领域的专家建立合作关系。再如，儿保顾问与保教人员在卫生保健、儿童保教两个专业方向上各有所长，这两大主体需要相互信任与尊重，承认自身专业的局限性，注重营造民主合作的积极氛围。可以说，早期保教项目儿童卫生保健工作的高效、优质开展离不开儿保顾问与保教人员的协调配合，发挥各自专业优势。总之，儿童保育、健康和安全是置于儿童、早期保教项目、家庭乃至全社会健康发展的广阔背景之下的，鼓励家庭、保教人员、儿保顾问和其他健康专业人士之间的建设性互动和相互信任的伙伴关系，对于儿保顾问的专业发展、早期保教项目的健康和安全、儿童和整个家庭的健康和发展都起到积极的促进作用。一项针对卡罗拉多州儿童保育健康的评估报告指出，良好开放的沟通、双方合作的意愿和可获得性、建立良好的儿保顾问-保教人员关系是良好合作关系构建所需要的三大要素。开放而积极的沟通、全面承诺和相互尊重以及一致的理念和价值观是儿保顾问与保教人员合作关系的基本特征。[37]

三、对我国幼儿园卫生保健队伍优化的启示

高质量的早期保教依赖于高质量儿童卫生保健人员队伍的保障，儿保顾问作为集体保育环境下儿童卫生保健工作的执行者，在儿童健康、安全、福祉的守护与促进上发挥关键作用。角色明晰、职责明确、资质达标、专业素养过硬且不断实现专业发展的儿保顾问人员队伍是确保儿童健康、安全与福祉实现的重要力量，同时也是美国儿童卫生保健工作医学性、专业性及保教性的体现者和执行者。虽然我国各级政府为推进托幼机构（托儿所、幼儿园）保教服务优化、儿童卫生保健事业发展创造了良好的政策环境，但从实际执行情况看，卫生保健专业人员队伍建设整体上仍处于起步阶段。美国儿保顾问作为早期保教项目中的专业保健人员，其在专业成长和实践中积累了丰富的经验，为我国建立健全托幼机构卫生保健人才队伍提供了很多可供借鉴之处。

（一）应重视幼儿园卫生保健人员的专业队伍建设

儿童期是个体生长发育最为迅速的阶段，[38]也是生命个体最易受伤害的阶段。20世纪70年代起，美国便开始将早期保教项目儿童卫生保健工作提上日程，积极提議并制定健康和安全标准，发动“HCCA”“CCHP”等致力于早期保教项目儿童卫生保健工作的有力行动，开设专门学院培训专业的儿保顾问。办好学前教育、实现幼有所育，是我国党的十九大做出的重大决策部署。《中华人民共和国学前教育法草案（征求意见稿）》第二十九条（卫生保健）指出，“幼儿园应当把保护儿童生命安全和身心健康放在首位，建立科学合理的一日生活制度，做好儿童营养膳食、体格锻炼、健康检查和幼儿园卫生消毒、传染病预防与控制、常见病预防与管理、食品安全等卫生保健管理工作，加强安全与健康教育，促进儿童身体正常发育和心理健康”。[39]可见，幼儿园卫生保健工作是幼儿园的重要基础工作，直接关系到“保教原则”的落实和“保护儿童生命安全和身心健康”。要真正实现学前教育普及普惠、安全优质发展，高素质专业化的幼儿园保教队伍不可或缺。

但从当前学前教育发展的实际状况来看，我国幼儿园卫生保健队伍建设尤其薄弱，主要体现在：配备严重不足;专职卫生保健人员比例低且流动性大;学历低，年龄普遍高，专业化水平低。这些现状背后凸显出当前幼儿园卫生保健队伍建设与专业水平亟待发展的现实问题。[40][41][42]近年来“全面二孩”政策实施使得入托入园儿童数量大增，加之2019年底突发的新冠疫情这一公共卫生事件以及在当前抗疫常态化的宏观背景下，[43]卫生保健工作更是显得尤为重要，是其他各项工作的重要奠基和基础保障。为此，充分重视幼儿园卫生保健工作，发展幼儿园卫生保健队伍刻不容缓。

（二）应明确幼儿园卫生保健人员的角色定位

高质量的儿童卫生保健依赖于高质量卫生保健队伍的保障。美国明确了儿保顾问职业的医学性和保教性相结合的跨专业属性，界定了儿保顾问的入职资格、职能与任务，有针对性地加强儿保顾问的职前培训和持续专业发展，确保儿保顾问既拥有医学执业证书，又受过儿童保育相关培训，共同促进儿保顾问个体专业素质和儿保顾问人员队伍专业发展的建设，推动儿童卫生保健工作的实施。

儿童卫生保健工作极其重要，关乎保教原则的落实，关乎儿童生命安全和身心健康的保障。依据我国卫生部颁布的《托儿所幼儿园卫生工作保健工作规范》，[44]托幼机构卫生保健岗位包括儿童膳食、体格锻炼、健康检查、卫生消毒、传染病防控、常见病预防、伤害预防、健康教育、信息收集、卫生评价等10项内容。从其岗位内容可分析，其岗位功能定位包括卫生保健服务、卫生保健管理、健康教育三种。可见，卫生保健方面的工作内容繁多、覆盖面广、专业性强，对幼儿园卫生保健人员提出了较高的专业要求。为此，我国在培养建设幼儿园卫生保健队伍时，需要提高卫生保健人员的入职门槛，确保所有的卫生保健人员均持有医学执业证书，并为符合入职要求的人员提供儿童保教方面的培训，致力于建设一支既精通卫生保健知识，又熟悉儿童保育特性的专业素质过硬的幼儿园卫生保健队伍。

（三）应依据职能需求制定幼儿园保健人员的能力标准

卫生保健人员是幼儿园卫生保健工作的主要实施者和执行者，肩负着幼儿园健康教育、清洁消毒、食品卫生监督、传染病监控、突发公共卫生事件应急处理等多重任务。[45]美国国家与地方层面均对儿保顾问的入职资格、培训课程、职业素养及专业发展做了明确规定，确保人才培养的专业性和系统性。然而，目前我国虽然对托幼机构卫生保健人员学历资质和配备要求做了明确规定，但是依然存在专职工作人员占比不足、医学专业化程度不高的问题。[46]我国托幼事业需要明确卫生保健人员的角色定位，使其与保教人员各司其职、相互协作以保障儿童的健康安全与福祉;同时发挥“跨界”优势，与外部卫生保健资源建立良好的互动关系。在此基础上，了解各利益相关者对卫生保健人员专业素质能力的诉求，同时借鉴美国儿保顾问专业素养内容框架，制定符合我国实际且操作性强的幼儿园卫生保健人员专业素质标准，作为其职前培养、录用准入、培训考核以及继续教育等工作的重要依据。

（四）应构建灵活多样的幼儿园卫生保健服务模式

儿保顾问为早期保教项目提供卫生保健服务的模式多样，包括电话咨询、以问题为中心的咨询、合同咨询等多种形式。我国由于幼儿园保健人员无晋升渠道、缺少编制、培养体系不完善等原因，幼儿园卫生保健人员的专业地位无法保障，专职占比不高，存在人员虚设、职业流动性大等问题，[47]严重影响了高质量卫生保健工作的开展，进而也影响了儿童的健康与发展。为应对我国当下卫生保健人员队伍存在的“进不来、留不住、质量差”的困境，我们有必要对传统的聘任模式进行反思和完善，在加强卫生保健人员培养与队伍建设的同时，努力探索创新多样的适宜模式，满足幼儿园卫生保健工作的需要。我国中小学校卫生人员的聘任模式有多种，包括校内调剂模式、临时聘任模式、公开招聘模式、医疗机构派驻模式、学校购买服务模式、诊所/医院承包模式。[48]为此，我国幼儿园也可以多探索一些模式作为补充，比如借鉴美国儿保顾问以问题为中心的服务模式，针对疫情防控、儿童口腔健康等开展专题式服务。

注释：

①早期保教（Early Childhood Education and Care，ECEC）是OECD常用的提法，美国常表示为“Early Care and Education”（简称ECE），包括儿童早期保育和儿童早期教育两重含义，旨在为从0岁到义务教育年龄的儿童提供一套完整的教学设置。在OECD的文件中，早期保教项目指的是所有的家庭外的保教环境，包括日托中心、家庭式托儿所、幼儿园、集体保育中心等。

②以工代赈（CalWORKs）是指美国政府投资建设基础设施工程，受赈济者通过参加这些工程建设获得劳务报酬，以此取代直接救济的一种扶持政策。

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Abstract： Child care health consultants in the United States are professionals whose work is to promote the health， safe and wellbeing of children. In terms of target orientation， they are compound professional talents combined with medical education and knowledge about child care. As to their professional competence， an overall framework consisting of “general areas of expertise” and “subject matter areas of expertise” is constructed， involving 16 professional fields and 30 basic abilities， which clarifies the professional requirements of child care health consultants and provides effective basis for their access， development and evaluation. The working practices of child care health consultants are flexible and often show inclusive quality， scientific principles and crossprofessional cooperation. Accordingly， it brings some enlightenment for the development of health care in China’s childcare institutions. For example， attaching importance to the relative policies， clarifying the objectives of talent training， refining the standards of professional competence， and developing diversified service models， and so on.

Key words： child care health consultant， health care， early care and education