耳后复合组织游离移植在面部黑素细胞痣治疗中的应用

任盼 马富鑫 余震 王璇 方超 赵聪颖

[关键词]黑素细胞痣;真皮下血管网;面部美容亚单位;复合组织;游离移植

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0001-03

The Application of Free Transplantation for Postauricular Complex Tissue to Repair Skin and Soft Tissue Defects after Facial Melanocyte Nevus Resection

REN Pan1，MA Fu-xin1，YU Zhen1，WANG Xuan1，FANG Chao2，ZHAO Cong-ying1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital， Air Force Military Medical University， Xian 710038，Shaanxi，China; 2.School of Pharmacy Department of Pharmacology， Air Force Military Medical University， Xian 710032，Shaanxi，China ）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of free transplantation for postauricular complex tissue to repair skin and soft tissue defects after facial melanocyte nevus resection. Methods  From 2015 to 2018， 32 cases with facial melanocyte nevus， 15 cases of nasal wing， 12 cases of upper lip， 5 cases of nasal dorsum， and the size of melanocyte nevus was 6-15mm. After the skin biopsy was completely removed， the postauricular complex tissue was resected according to the size and depth of the wound for free transplantation， and the postoperative appearance evaluation table on the scale of 1-10 for color， texture， cicatrix， and the satisfaction survey was conducted. Results  All the complex tissue flaps of 32 patients were survived. After 1 year follow-up， the color and texture of the flaps were close to the surrounding area， no cicatrix hyperplasia， and the evaluation was excellent. The patient satisfaction was 90%.  Conclusion  The free transplantation for postauricular complex tissue can be used to repair the wounds after the removal of melanocytes from the special facial parts. The operation is simple， safe and has high postoperative satisfaction. Its worthy of popularizing.

Key words： melanocyte nevus; subdermal vascular network; facial subunit; complex tissue; free transplantation

黑素細胞痣（Melanocyte nevus，MN）在皮肤上最为常见，并且通常活检结果为良性病变，但是它却是黑素瘤的危险因素或者癌前病变[1]。黑素细胞痣分为先天性和后天性，可分布于体表各个部位[2-3]。先天性的黑素细胞痣存在恶变的可能，后天性的黑素细胞痣则比较稳定，称为获得性黑素细胞痣（Acquired melanocytic nevus，AMN），其发病机制尚不清楚，痣细胞的起源也不确定[4-6]。手术切除的方法较彻底，但术后需要解决创面修复的问题，根据临床经验面部黑痣直径<6mm时可直接缝合，黑痣面积较大者可采用分次切除、局部皮瓣转移、游离皮片移植、扩张器置入等手术方法[7-8]。但这一经验也并非绝对，对于鼻、眼、上唇等美容亚单位，即使较小面积的缺损，直接缝合往往会导致局部皮肤软组织结构牵拉变形，或形成猫耳畸形等，若应用局部皮瓣转移等方法，则会增加辅助切口，影响术后的美容效果，针对肿瘤扩大切除后的修复大多采用局部皮瓣转移的修复。但是对于痣切除来说，患者往往难以接受较多的手术辅助切口，因此，在进行手术修复时，既要保证功能又要兼顾外观[9]。本文探讨的是位于面部美容亚单位的中等大小颜面部黑痣，采用直接缝合、分次切除或者局部皮瓣转移效果不佳者，笔者应用皮肤活检器环形切除，并进行耳后复合组织移植，术后观察手术效果良好，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年-2018年门诊32例面部黑素细胞痣患者，年龄为16～55岁，其中男性10例，女性22例。黑痣部位分布如下，其中鼻翼部15例，上唇部12例，鼻背部5例，黑痣大小为6～20mm。若黑痣直径较小，手术切除后可以直接缝合，不采取该术式;术前需评估耳后供皮区皮肤松弛状态，若黑痣切除范围大，供皮区不能直接拉拢缝合，尽量不采取该术式，可改由锁骨上或上臂内侧作为供皮区。

1.2 手术方法：患者常规消毒铺巾后，0.5%利多卡因+1/20万U去甲肾上腺素局部浸润麻醉手术部位，根据黑素痣大小，选取合适直径的圆形皮肤活检器，在距离黑素痣边缘1mm处进行切取，旋转皮肤活检器，环形切除黑素细胞痣达皮下脂肪层，基底部以手术刀剥切的方式进行（当黑素细胞痣形状不规则时，可不用皮肤活检器切取，美兰划线标记后，以手术刀直接切除）。随后使用同一皮肤活检器于耳后环形切取复合组织皮瓣，可依据黑素痣切除后的创面深度，保留适当皮下组织。耳后供区创面给予拉拢缝合，若形成“猫耳畸形”则要给予修复。将复合组织瓣移植于痣切除后的创面处，确保复合组织瓣与创面贴合紧密，皮缘以7-0尼龙线间断缝合，并留取打包线，打包固定。术后耳后伤口给予常规换药，7d拆线。复合组织皮瓣移植处，术后8d拆除打包缝合线，并给予抗瘢痕治疗至少12周。

1.3 评价指标：结果评价主要从外观和满意度两个方面来进行。外观方面主要通过色泽、美观度、瘢痕以及功能评分判断，分值为0～10分，分值越高代表色泽、美观度等越好。最后再对患者满意度进行调查，完全满意：切除完整，外观良好，无色差，无明显瘢痕增生;比较满意：完整切除，稍有色差，局部外形存在轻度不对称或轻度瘢痕增生;不满意：切缘复发，瘢痕增生明显，生活和心理受到較大影响。满意度=（完全满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x?±s）表示，采用t检验;计数资料以百分率表示。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 外观评价：手术前后患者面部外观比较可见术后皮肤色泽、美观度以及功能评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 患者满意度调查：患者术后半年随访满意度情况：32例患者完全满意26例，占比81.25%;比较满意4例，占比12.5%;不满意2例，占比6.25%。满意度为93.75%。32例移植复合组织全部成活，外观良好，无臃肿、挛缩、瘢痕增生等，色素及质地与面部周围组织相近。有两例患者植皮区域有轻度色素沉着，边缘轻度瘢痕增生。给予建议后期可行激光治疗改善。

2.3 典型病例：某患者鼻背部黑痣20年余，直径约为6mm，设计手术切除范围沿痣周围扩大1mm切除，同侧耳后取7mm复合组织瓣，并移植至创面，打包缝合，耳后创面可直接拉拢后美容缝合。一周后拆除打包纱布，创面完全愈合后给予外涂硅酮凝胶等常规抗瘢痕治疗。术后2个月复查可见鼻背部植皮区域愈合良好，无明显瘢痕增生，仅有轻度色素沉着。见图1～2。

注：A.沿黑痣边缘1mm做切口标记;B.环形切除黑痣到脂肪层;C.耳后取相同直径复合组织瓣;D.切除组织的直径与取皮直径相同;E.耳后供皮区直接拉拢缝合;F.鼻背植皮区域打包缝合

图1  术中黑痣切除并行耳后复合组织移植

2.4 结论：采用复合组织游离移植修复面部黑素痣，手术操作较为简单，且术后并发症较少，术后皮瓣色泽、质地与周围皮肤接近，对面部的损伤程度达到最小。加之耳后供皮区切口瘢痕隐蔽，不易被发现。术后患者满意度普遍较高，因此该术式值得被推广应用。

3  讨论

面部黑素细胞痣是一种常见病、多发病，基于美观的需求，大多数患者具有治疗的需求及意愿，且患者对治疗效果的期望值普遍较高。对于直径较小、比较表浅的黑素细胞痣，激光、化学等治疗方法即可取得良好效果，虽然失去了病理检验的机会，但对于医师和患者都是比较容易接受的。但是对于直径或者面积较大的黑痣，往往需要采取整形外科手术的方法来治疗，手术时需多方面因素综合考虑，方可达到满意的治疗效果。

3.1 适应证的选择：目前切除面部MN的术式较多，一般根据MN的宽度和长宽比进行阶梯式的手术方式[10]。但对于颜面部MN患者，往往美观方面的心理需求非常强烈，对术后的期望值也非常高，传统的阶梯式的手术方式均存在缺点，对于心理承受能力较差的患者是不被接受的。如：一般情况下直径<6mm的MN，可直接切除缝合。但是为了避免术后“猫耳畸形”的出现，梭形切除后往往会形成一个长约10mm的手术切口。对于面部美容亚单位的一些黑素痣，即使直径更小，直接缝合都会影响亚单位的美学结构，从而影响外观，不被患者接受;采用局部皮瓣转移修复也存在以下缺点：①皮瓣臃肿，需二次手术修复;②增加辅助切口，术后瘢痕明显;③MN位于美容亚单位，局部皮瓣转移对单位内组织破坏较多，影响美观。这些缺点更难被患者所接受。因此寻找一种损伤小、操作简单、效果较好的手术方式是十分必要的。

耳后皮肤色泽、质地与面部最为接近，切口隐蔽，可作为MN切除后修复组织的天然供区。宁金龙等报道应用带真皮下血管网的复合组织修复耳鼻缺损的最大宽度26mm[11-12]。耳后供皮区可切取组织量因人而异，一般平均直径<20mm的耳后创面可直接缝合，且伤口张力较小，术后遗留瘢痕不明显。因此该手术适应证可总结如下：①黑素细胞痣直径>6mm，<20mm，形状规则或不规则，需皮瓣或者植皮治疗;②眼、鼻、上唇等美容亚单位黑素细胞痣，虽直径<6mm，直接缝合影响外观者;③患者美容要求较高，不能接受辅助切口、或者更大的手术伤口者。

3.2 病理生理机制：耳后复合组织切取包括全层皮肤、真皮下血管网及少量薄层脂肪组织;薄层脂肪组织根据面部缺损组织量而定。复合组织移植初期营养支持主要依靠面部受区组织渗液，48h后进入血管形成期。血管形成期的血管类型有：①创缘血管与复合组织血管的直接接触建立连接;②受区血管沿移植组织原有内皮管道或退变的血管长入;③受区血管直接穿入真皮内形成血管网。面部黑素痣切除后形成的创面，多为垂直立体圆柱形缺损，扩大了与移植组织接触面积，保证初期组织渗液营养供应接触面，从而保证初期成活;皮肤活检器环形切除病变组织和耳后复合组织，创面锐利、平滑，保证耳后复合组织与受区完美贴合，为血管形成期复合组织的血供建立提供了解剖基础。另外有研究表明真皮下血管具有强有力的纤维蛋白溶解活力，发生栓塞的几率大大减少。周刚等对血管形成期也进行了详细的试验研究，术后12h与受床开始建立直接血管关系;24h皮片中出现血液流通，48～72h真皮下血管网与受区血管多处吻接，建立了良好的血运[13]。

3.3 优缺点：面部黑素痣切除后原位修复，损伤小，尤其是位于美容亚单位的黑痣，不破坏局部结构，不做辅助切口，术后瘢痕小。耳后复合组织色素、质地与面部接近，切取简单，可直接缝合，愈后瘢痕小且隐蔽。耳后复合组织真皮下毛细血管网丰富，移植于面部成活率高，降低了手术的风险率。但是耳后复合组织游离移植的术式也存在一定的局限性，如受区可能会发生一定程度的色素沉着;若受区创面较大，皮瓣有可能不能成活;供区及受区边缘瘢痕增生的情况等，因此要把握好手术的适应证。

3.4 注意事项：面部黑素痣细胞耳后復合组织移植手术操作非常简单，术后复合组织成活率高，但是需要注意细节，否则会影响手术的效果，甚至引起一些并发症。①面部黑素切除范围距离黑痣约1mm，否则术后容易复发;②鼻部皮脂腺丰富，黑痣切除深度达皮肤全层，否则术后容易形成皮脂腺囊肿;③鼻部皮肤容易感染，术中严格消毒，酒精反复擦洗皮肤，术后加强换药;④术后打包固定力度适中，力度过大影响复合组织血管化，力度过小容易出血影响复合组织成活。

综上，复合组织皮瓣移植修复面部黑素痣，手术方法简单，并发症较少，术后皮瓣色泽、质地与周围皮肤接近，对面部的损伤达到最小，耳后瘢痕隐蔽，不明显。患者满意度较高，因此是一种值得推广的手术方法。

[参考文献]

[1]Kiuru M，Tartar DM，Qi LH，et al.Improving classification of melanocytic nevi：BRAF V600E expression associated with

distinct histomorphologic features[J].J Am Acad Dermatol，

2018，79（2）：221-229.

[2]张佳琦，张金明，梁伟强，等.皮肤扩张术在面部先天性巨型黑素细胞痣治疗中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2017，23（04）：223-225.

[3]吴镝，张超，熊斌等.皮肤黑色素细胞痣的手术治疗探讨[J].中国美容医学，2008，（11）：1576-1578.

[4]Wang DG，Huang FR，Chen W，et al.Clinicopathological analysis of acquired melanocytic nevi and a preliminary study on the possible origin of nevus cells[J].Am J Dermatopathol，2020，42（6）：414-422.

[5]黄斐然，王大光，骆丹.真皮黑素细胞的研究进展[J].国际皮肤性病学杂志，2015，41（04）：264-267.

[6]黄斐然，苏忠兰，王大光，等.2929例色痣的临床病理分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2015，31（09）：519-521.

[7]张璜峰.颜面部大面积黑素痣采用皮肤扩张术治疗的临床效果[J].皮肤病与性病，2019，41（4）：559-560.

[8]陈誉华.应用面颊部扩张皮瓣修复鼻唇沟区术后缺损[J].中国美容

医学，2011，20（12）：1867-1868.

[9]赵峰，赵霞，路文，等.不同皮瓣修复在外鼻缺损修复中的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2020，20（1）：41-45.

[10]朱格非，王玉荣.面部黑素细胞痣的整形外科治疗[J].华中医学杂志，2004，28（6）：393-394.

[11]杜晓扬.耳廓复合组织修复鼻翼缺损[J].安徽医科大学学报，2005，40（1）：70-71.

[12]张林，宁金龙，李小静，等.带真皮下血管网皮片的耳廓复合组织游离移植的实验研究[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（4）：220-223.

[13]林煌.点阵Nd：YAG激光预处理促进真皮下血管网皮片的临床研究[J].中国美容医学，2012，21（17）：2218-2219.

[收稿日期]2020-10-12

本文引用格式：任盼，马富鑫，余震，等.耳后复合组织游离移植在面部黑素细胞痣治疗中的应用[J].中国美容医学，2021，30（11）：1-4.