磁共振弥散加权（DWI）结合ADC图对早期脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别的临床应用研究

吕建广，梁理娟，尹志斌，冯阳宁，冯绍立，张丽丽，焦凤有

1.广东省肇庆市第二人民医院影像科，广东肇庆 526060；2.广东省肇庆市第二人民医院神经内科，广东肇庆 526060

急性缺血性脑卒中已成为威胁人类身体健康的主要疾病之一，在发达国家及发展中国家均位于死亡原因的前五位。根据2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南，早期脑梗死是急性缺血性脑卒中最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%。短暂性脑缺血发作（TIA)亦是缺血性脑血管疾病另一高危因素，TIA的发病率较前增高，二者早期诊断和早期治疗一直是脑血管神经科的重点研究课题。卒中指南提出，发病后6 h之内是临床治疗的最佳时间窗，通过静脉或介入溶（取）栓，为患者及时治疗，减少医疗资源、减少后遗症有着非常重要的意义。选取2019年4月—2020年10月该院收治的39例患者，通过磁共振DWI结合ADC图在对早期脑梗死与TIA的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取收治的39例患者完整资料进行回顾性分析，经临床最终诊断证实为早期脑梗死35例，短暂性脑缺血发作4例，其中男26例，女13例；年龄33～86岁，平均(64.87+4.62)岁；全部病例在6～72 h内进行MRI检查，经CT检查排除脑出血患者，CT或MRI随访中有脑部缺血灶，所有检查均为患者或家属同意签字。临床症状表现：头晕、肢体乏力或麻木不适感、言语不清、饮水及吞咽困难等。检查方法：头颅常规MRI序列、DWI序列。入选患者或家属均为知情接受研究，经该院医学伦理委员会通过。排除标准：①经CT检查确诊为脑出血者；②有心脏起搏器等磁共振禁忌物者；③患有幽闭恐惧症者。

1.2 检查设备与参数

荷兰飞利浦Achieva 1.5T超导MRI成像仪，配16通道头颈部正交相控阵线圈。患者仰卧位，头先进，定位像采用三维定位成像序列，常规平扫序列：T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR横断位，T2W-TSE矢状位，参数设定：层厚5 mm，间隔0.49 mm视野230。每例均行头颅常规MR扫描，包括：①T1W-SEtra，TR/TE=500 ms/15 ms,NSA:2，矩阵:256×163；②T2WI-TSE tra，TR/RE=3 600 ms/100 ms NSA:3，矩阵:328×210；③T2W-FLAIR tra，TR/TE=6 000 ms/120 ms，NSA:2，矩 阵：240×144；④T2WI-TSE sag,TR/RE=3 500 ms/100 ms,NSA:2,矩阵:288×210。DWI轴位：单次激发平面回波成像序列，TR/TE=4 000 ms/150 ms，NSA:1,矩阵152×104,取2个b值（b=0 s/mm2、b=1 000 s/mm2）,在同一层面上获的2帧b值0 s/mm2、1 000 s/mm2的扩散加权图，在Extended MR Workspace2.6.3.1操作系统上得到DWI图像，自动生成ADC图。另外有患者临床要求加做磁共振血管成像（MRA），采用3D-TOF，最大信号投影重建，使采集血管图像上传工作站，与原始图像结合分析。

1.3 图像分析和评估

由2位10年以上的神经放射科医师观察并记录常规MRI以及DWI序列，采用双盲法分析，意见不统一时经协商达成一致意见；将DWI、常规MRI检查结果与最终临床诊断对照统一，另外记录脑缺血病灶的部位、范围、边界、与周围组织的对比[1-2]。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析处理数据。计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例早期脑梗死DWI序列检出超急性脑栓塞13例，急性脑梗死15例，亚急性脑梗死7例，常规MRI患者检查异常22例，DWI检出率100%,常规MRI(T2WI)检出率为63%，二者相比前者明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。4例TIA患者随访证实3例为TIA，1例进展早期脑梗死。39例患者MRI表现与临床症状、体征相符合。35例患者脑内异常表现为脑干4例，左侧大脑15例（单发12例、多发3例，见图1、图2），右侧大脑12例（单发10例，多发2例），双侧大脑4例(其中1例累及大、小脑)。部位：脑动脉供血区（额叶、颞叶、枕叶、顶叶），小脑，基底节区、丘脑、脑干。范围呈斑片状，片状、脑回样改变，边界均清晰。35例患者DWI序列均为阳性征，4例TIA患者有1例头颅DWI检查有阳性表现，DWI阳性征表现病变呈高信号，ADC图呈低信号;常规MRI检查阳性22例，表现FLAIR、T2WI加权像呈高信号，T1WI加权像呈稍低-等信号。4例静脉溶栓后DWI序列表现高信号略有减低。一部分患者MRA检查显示病灶供血动脉的斑块，管腔变细模糊、狭窄，或远端分支减少、闭塞（见图3）。3例患者检查有出血（2例为静脉溶栓，1例为介入溶取栓后）。所有患者均经临床治疗后，获得良好效果，生活质量得到提高。脑梗死DWI诊断标准：排除各向异性伪影或磁敏感性伪影（尤其是颅底、额部）；局灶性高信号区域，ADC图像上为低信号区；DWI高信号区位于脑动脉供血区、脑皮层下、基底节区、丘脑和脑干等部位。35例早期脑梗死患者行静脉溶栓30例，介入(溶)取栓5例。

图1 患者，女，86岁，意识不清30 min，120护送急诊科，血压190/124 mmHg头颅CT未见异常。1a:DWI显示左侧额颞叶、岛叶、基底节见大片状异常高信号；1b:ADC(b=1000)病变呈低信号；1c:T2WI及1d:FLAIR左侧大脑未见大片状异常信号

图2 患者，男，54岁，突发右侧肢体乏力，跌坐于地30 min就诊，既往有心脏瓣膜置换术，一直口服华法林治疗，血压120/80 mmHg。2a:DWI显示左放射冠区见小片状异常高信号；2b:ADC(b=1 000)病变呈低信号；2c:T2WI及2d:FLAIR相对应左侧放射冠未见小片状异常信号

图3 患者，男，41岁，言语不清1 d，既往有糖尿病史多年，血压110/90 mmHg。3a:DWI显示左侧额、顶叶见条片状异常高信号；3b:ADC(b=1 000)病变呈低信号；3c:T2WI及3d:FLAIR左侧大脑见条片状高信号，边缘尚清；3e:MRA显示左大脑中动脉分支处狭窄

3 讨论

急性缺血性脑血管病是指脑供血突然中断导致脑组织缺血缺氧、脑细胞出现坏死，已成为我国人口高致残、高致死率病因的首位[3]，其发病率在逐年增高，每年有约200万新发脑卒中病例。发病人群多常见于中、老年人，多继发于高血压、动脉粥样硬化患者，临床上以“早发现、早确诊、早治疗[4-5]”为基本原则。该组资料显示患者发病年龄为33～86岁，平均年龄64.9岁，与文献相符。早期脑梗死是急性缺血性脑卒中最常见的卒中类型，临床上依据发病时间的不同定义：早期脑梗死是指发病后6～72 h内的脑梗死，如发病6 h内脑梗死称为超急性期脑梗死[6]。磁共振脑梗死MRI表现分期：<6 h脑缺血为超急性期脑梗死，6～24 h内脑梗死为急性期，1～3 d为亚急性脑梗死。TIA亦是缺血性脑血管疾病另一高危因素，流行病学资料显示TIA的发病率亦较前增高，一过性症状并不能排除发生脑梗死的可能。临床上要采取积极有效的针对性治疗，对改善患者预后及提高生活能力意义较为重要[7]。

随着医疗设备的发展和技术进步，磁共振高场设备的临床应用，影像技术在脑血管诊断、治疗及预后等具有重要的地位，临床应用较前越来越多得到医生的认可[8]。脑血管疾病影像检查技术有：经颅超声多普勒（TCD），CT、MRI、灌注成像、脑血管成像等。①TCD属于无创检查，只能显示脑血流、血管的情况，检查的准确性较差。②头颅CT平扫扫描速度快，特别是在排除脑出血方面具有很大的优势，部分早期脑梗死可发现局部脑肿胀、脑实质低密度影、豆状核模糊征、岛叶征，大脑中动脉密度增高等征象。③灌注成像，急性脑缺血性卒中由于脑动脉闭塞，在梗死核心区周围有可能恢复的区域，即缺血半暗带，临床上缺血半暗带是确定静脉溶栓的基础，如在发病的时间窗内，能让早期脑梗死患者脑缺血组织得到有效的治疗，提高日常生活能力，使患者受益。④常规MRI检查：较CT相比是一种无轴射的检查方法，软组织分辨率高，多平面、多参数成像，不受颅底骨伪影干扰等优点。T2WI、FLAIR序列对急性缺血性脑卒中的病理变化其敏感性较低[9-10]。该组资料常规MRI检查异常22例，其检出率为63%，而DWI检出率100%,二者相比后者明显较高（P＜0.05）。⑤磁共振DWI序列是MR新发展的一种无创性成像技术，是目前唯一能在活体上进行水分子弥散测量与成像的影像学检查方法，其高信号反映缺血区水分子弥散运动受限，可检测出细胞性水肿，DWI反映脑细胞功能状态；缺血性脑卒中早期脑组织缺血、缺氧，细胞内钠离子、水潴留及细胞内、外水分子的比例失调，形成细胞内高渗状态，导致细胞毒性水肿，脑组织内水分子弥散受限在DWI表现为明亮高信号，细胞外间隙缩小引起扩散降低，ADC值减少，信号减低。随着病情、时间的发展，脑组织缺血、缺氧持续加重，脑细胞出现血管源性水肿，血脑屏障受到破坏，细胞外水分子聚集增多超过正常脑组织，这时处于急性期时T2WI、FLAIR表现异常高信号，T2WI信号边界较FLAIR略模糊。亚急性期T2WI、FLAIR及DWI仍呈异常高信号，ADC呈低信号，T2WI、FLAIR信号变化不大，边界清晰。由此可见，DWI序列高信号和ADC图低信号在超急性脑梗死诊断中具有决定性作用。钱留娟等[11]将该院收治的70例急性脑梗死患者进行MR常规序列及MR弥散序列扫描检查。结果：MR弥散序列在诊断超急性期、急性期和亚急性期脑梗死患者的检出率分别为72.73%、96.00%、100.00%,而MR常规序列则分别为18.18%、68.00%、94.12%。张海青等[12]回顾性分析25例急性脑梗死患者。均先行CT平扫,后行常规MRI及DWI检查。结果超急性期脑梗死4例,CT呈阴性,常规MRI序列未见明显异常,而DWI均显示不同程度高信号;急性期脑梗死21例只有2例CT显示新病灶,9例常规MRI（T2WI）显示新病灶,而DWI明显优于常规序列。该组资料显示35例脑梗死患者中DWI序列均检出阳性征，其检出率为100%。与文献相符合[11-13]。DWI对早期脑梗死有高度的特异性和敏感性,较MR常规序列够准确，能清晰显示病灶的部位和范围,而且可以鉴别新旧梗死。DWI表现异常与临床症状、体征相符，其临床意义较大。另外DWI检查还发现早期溶栓患者复查后，缺血区DWI范围无扩大，ADC信号略较前有减低、模糊。4例TIA患者，1例DWI检出阳性征，因样本数据较小，加大研究分析，DWI表现左侧放射冠异常高信号，ADC呈低信号，临床上均以个体化治疗，病情进展得到控制，患者的生活能力得到提高。另有部分患者加做MRA检查发现异常，脑缺血区域供血动脉的责任血管清晰显示，大血管局灶性或节段性狭窄、闭塞，为临床采取相应的治疗选择提供信息，有利于患者预后。因此，急性缺血性脑卒中时临床上给予合理检查，DWI序列可区分正常、异常脑组织，对检出异常信号进行病变性质分析，MRA能显示供血责任血管情况，有利于影像、临床医生做出初步判断，为临床治疗有较好的应用价值[14]。

急性缺血性脑卒中诊治指南中的溶栓标准，主要以发病时间、缺血范围、原始图像和NIHSS评分为根据。发现<6 h为溶栓最佳时间窗，DWI检查可发现脑梗死30 min内的缺血病灶，临床及时治疗能较早恢复血流，缩小缺血灶范围，挽救缺血脑组织及功能，有助于改善患者的预后。工作中还发现临床溶栓有可能发生再灌注损伤，有脑出血转化、脑水肿加重的因素发生。这可能与患者缺血时间较长，血脑屏障已被破坏有关[15]。该组资料3例患者有脑出血，2例为静脉溶栓，1例为介入溶取栓后，分析原因可能：1例患者溶栓的时间窗略长接近6 h，缺血灶范围较大，呈大面积缺血区，ASPECTS评分为5分，1例患者为醒后卒中，时间窗描述不祥细。另1例为介入机械取栓后出血，这3例患者临床及时治疗，复查出血吸收。因此在缺血性脑卒中个体化治疗有一定风险性，还是要以患者或家属自愿签字为原则。

综上所述，DWI序列应用对软组织分辨力高，明显优于CT、常规MR检查，对早期脑梗死与TIA鉴别应用具有较明显优势，尤其是在超急性脑梗死的确诊具有重要的价值，为临床进一步治疗提供直接的影像学依据;DWI可作为常规检查序列，对临床的早期诊断和急性期治疗具有十分重要的意义。