经皮经肝胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸疗效的影响因素分析

夏振威，万旭英，孙保木

恶性梗阻性黄疸是因肝胆胰系统恶性占位引起的胆汁流出道受阻、胆汁逆行入血而继发的一系列病理生理变化。 持续性胆道梗阻、胆汁淤积会导致胆道系统内压升高和引发高胆红素血症。 而高胆红素血症可导致肝肾功能、凝血功能、免疫功能障碍及胆道感染等［1］，严重危害患者生命，而且限制手术、放化疗等进一步针对肿瘤的治疗［2⁃3］。 对于恶性梗阻性黄疸，应尽快重建胆汁排泄通路，降低胆红素水平。 这不仅能减少术后并发症［4］，而且能显著延长无法手术的患者生存期［5⁃6］。 经皮经肝胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）术具有创伤小、费用低、疗效好、并发症少等优点，已成为治疗恶性梗阻性黄疸的常规手术［2］。 但临床观察发现经PTCD 术引流后不同患者间减黄效果有明显差异。 本研究回顾性分析PTCD 术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效及相关影响因素。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018 年8 月至2020 年8 月在海军军医大学第三附属医院中西医结合科住院治疗的所有恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。 纳入标准：（1）所有入组患者均经病理或临床诊断为恶性肿瘤，并经B 超、CT 或MRI 等影像学检查明确为恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸；（2）总胆红素水平升高，且直接胆红素水平占比＞60%，伴谷丙转氨酶、谷草转氨酶等升高。 排除标准：（1）严重肝功能衰竭，溶血性黄疸，遗传性疾病等导致的黄疸；胆管炎、胆管结石等非恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸；（2）入组前即合并有肝性脑病、肝肾综合征等严重疾病者；（3）病情变化或出现重度感染、消化道出血等并发症者；（4）因严重凝血功能障碍，或肝前有积液等PTCD 术禁忌证及胆管梗阻较复杂，PTCD 术不能完全有效解除的梗阻者。 共纳入符合条件的病例126 例。 其中，男性76 例，女性50 例；年龄（61.86 ±11.80）岁，范围26 ～89 岁；胆管癌51 例，肝癌34 例，胰腺癌18 例，胆囊癌8 例，壶腹周围癌8 例，转移癌7 例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者术前完善相关检查，排除治疗禁忌，根据梗阻部位，行左侧或右侧PTCD 术引流，充分解除梗阻。 同时，根据病情需要予保肝降酶退黄、抗感染及补充水电解质等对症治疗。

1.2.2 资料收集 收集患者性别、年龄、梗阻时间、梗阻部位、术前总胆红素水平、术前是否合并胆道感染、术后是否有并发症、中医辨证分型等可能影响减黄效果的相关因素资料，见表1。 梗阻时间为患者出现黄疸症状至接受PTCD 术之间的天数；梗阻部位参考Bismuth⁃Corlette 分类，以侵犯肝总管分叉或分支为高位梗阻；胆道感染以术前有发热寒战、血象升高，结合胆汁培养或血培养阳性，并排除其他原因引起的感染来判断。

1.2.3 分组标准 根据收集的数据资料，对年龄、梗阻时间、术前总胆红素水平的分组采用全部患者的相关资料平均值作为标准。 比较患者术前血清总胆红素水平及术后1 周总胆红素水平的差异，参考田伏洲等［7］的研究结果，将患者PTCD 术后1 周总胆红素水平下降＞30%归为降黄效果显著，否则为降黄效果欠佳。 中医辨证分型参照《中医内科学》中有关黄疸的阴黄和阳黄辨证标准进行分组［8］。

1.3 统计学处理

应用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。 根据降黄效果首先对所有影响因素进行单因素χ2检验，筛选出有统计学意义的因素后，再进行多因素非条件Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效分析

126 例患者手术成功率为100%。 其中，术后有5 例因胆管癌栓并发胆道出血，经止血等对症处置后未影响正常引流；有11 例因胆汁引流量较大出现电解质紊乱或肾功能异常，经胆汁回输及补液支持等对症治疗后好转。 所有患者PTCD 术后复查胆红素水平均较前下降。 其中，疗效显著组70 例，术前总胆红素水平（281.93±143.95）μmol／L，术后总胆红素水平（137.86 ±87.77）μmol／L；疗效欠佳组56 例，术前总胆红素水平（331.38±149.47）μmol／L，术后总胆红素水平（283.86±145.01）μmol／L。

2.2 影响临床效果的单因素分析

对所有相关因素进行单因素分析后，以P＜0.05 为检验标准，筛选出与临床疗效相关的因素有：梗阻时间、梗阻部位、术前总胆红素水平、Child⁃Pugh 评分、是否合并胆道感染及中医辨证分型（均P＜0.05）。 见表1。

表1 影响临床疗效的单因素分析（n ＝126）

2.3 影响临床效果的多因素分析

将上述单因素分析筛选出的影响因素再进行多因素非条件Logistic 回归分析，结果显示，影响恶性梗阻性黄疸患者PTCD 术后临床疗效的因素分别为：中医辨证分型（P＝0.001）、术前总胆红素水平（P＝0.021）、胆道感染（P＝0. 032）、Child⁃Pugh 评分（P＝0.048）。 见表2。

表2 影响临床疗效的多因素分析

3 讨论

恶性梗阻性黄疸，因早期发病隐匿，多数确诊时已发展至肿瘤晚期，或因高龄及全身状况较差等原因无法行根治手术［9］， 手术切除率仅15% ～20%［10］。 对部分有手术机会的恶性梗阻性黄疸患者术前减黄的作用目前虽然尚有争议，但对无手术机会者，通过PTCD 术解除胆道梗阻，改善肝功能，缓解临床症状，延长生存期，则有确切作用［11⁃12］。PTCD 术已成为晚期恶性梗阻性黄疸患者的首选方法。 本研究亦证实纳入研究的126 例患者术后胆红素水平较前均有下降，除5 例因胆管癌栓继发出血及少数胆汁引流量较大出现电解质紊乱或肾功能异常外，无严重并发症，说明PTCD 术能快速缓解胆道梗阻，治疗恶性梗阻性黄疸安全有效。

但PTCD 术减黄效果有一定差异，对其相关影响因素一直有争议。 如张学强等［13］认为术前胆道感染、肝功能Child⁃Pugh 评分≥11 分、Cr ＞115 μmol／L 与梗阻性黄疸短期预后关系密切。 万巍等［12］认为梗阻类型、白蛋白水平（albumin，ALB）、原发性肿瘤类型及针对原发性肿瘤的治疗等是影响高位恶性梗阻性黄疸介入治疗预后的相关因素。 而周猛等［14］研究发现术前总胆红素水平是影响生存期预后的独立危险因素。 可能基于不同的观察结果，对PTCD 术治疗恶性梗阻性黄疸的影响因素一直没有较为明确的共识。

3.1 中医辨证及Child⁃Pugh 评分与疗效的关系

中医药治疗梗阻性黄疸越来越引起重视。 有研究发现，中医药不仅能改善胆管系统胆汁淤滞状态［15］，促进胆汁排泄、肝功能恢复，而且能调节免疫功能，减少并发症，延长生存时间等［16⁃18］。 然而，既往PTCD 术治疗效果的相关因素未见包含中医辨证分型。 辨阴黄和阳黄是中医治疗黄疸辨证论治的重要环节，直接决定着不同治法。 一般阳黄多起病急，病程短，黄色鲜明如橘色；阴黄多起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏。 阳黄和阴黄的中医辨证分型除指导临床治疗外，更反映了患者的体质状态。 阳黄患者多正气充足，胃口及精神状态较好，能耐受术后的各种不良反应；阴黄患者体质偏虚弱，胃口及精神状态欠佳，术后常出现恶心、呕吐、纳差、乏力等不良反应，影响黄疸的消退。 单纯PTCD 术引流仅能解除大的胆管梗阻，并不能有效解决严重黄疸患者的毛细胆管梗阻和肝细胞胆汁淤积情况。 相对于阳黄患者，阴黄患者痰湿血瘀显著，胆汁淤积明显，因而减黄效果较慢。 而Child⁃Pugh 评分能够反映肝功能损伤的严重程度，本次调查10 分以上者共29 例，都是晚期肿瘤，病情较重，中医辨证都属于阴黄，也再次证实患者的基本状态对减黄效果的影响。

3.2 术前总胆红素水平与疗效的关系

术前总胆红素水平一般能反映梗阻程度及时间，完全梗阻或梗阻时间越长胆红素水平升高越明显，而胆汁淤积日久，继发的毛细胆管梗阻和肝细胞胆汁淤积同样越严重。 因此，术前总胆红素水平对PTCD 术后黄疸的治疗效果有一定影响。 而万巍等［12］研究发现PTCD 术后总胆红素水平≤300 μmol／L 的患者比总胆红素水平≥300 μmol／L 的患者在生存期方面更有优势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 可能前者侧重点在生存期，而本研究侧重于PTCD 术后黄疸消退的近期疗效。 PTCD 术后如能有效解除胆管梗阻，胆红素水平的下降只是时间问题。

3.3 胆道感染与疗效的关系

胆道感染是梗阻性黄疸围手术期最常见的严重并发症，在恶性梗阻性黄疸中发病率可达20% 以上［19］。 胆道梗阻时，机体免疫系统功能下降，肠道细菌可逆行侵入胆管，加之胆汁淤积不畅，滋生细菌而继发感染。 胆道感染不仅加重肝功能受损程度，使胆红素水平明显升高，甚至可能会危及生命。 翟仁友等［20］认为胆汁引流不畅与胆道感染和黄疸消退不满意相关。 而本研究单因素及多因素分析均提示合并胆道感染是影响减黄效果的重要因素。

本研究证实PTCD 术治疗恶性梗阻性黄疸安全有效，同时发现中医辨证分型、术前总胆红素水平、胆道感染及Child⁃Pugh 评分是影响PTCD 术后效果的主要因素。 因此，术前积极改善患者体质状态、控制感染、改善肝功能等对短期预后有重要作用。 同时，术前及术后中医药评估和积极干预对恶性梗阻性黄疸的治疗也有积极作用。