基于扎根理论的文职护士院级海战伤救护培训个性化需求的质性研究

刘国香，张辰晨，余欢，魏萍，罗丹，于敏，戴榕娟

随着科学技术广泛应用于军事领域，未来海洋战争必将发生革命性改变。 战场空间的多维性，武器杀伤性增大等都会让海战伤情愈加多样和复杂［1］。 这就使开展持续性优质海战伤救护培训成为军队卫勤保障工作的重中之重。 近年来，受限于现役军人护士队伍人员不足，海军医院招聘文职护士的占比不断增大，文职护士已成为未来海战伤救护重要的储备人才［2］。 因此，作为日常海战伤救护培训的主办方，各级海军医院有必要建构符合文职护士特征的日常海战伤救护培训体系。 有研究指出［3］，学科培训体系的建构一方面要满足培训的共性需求，另一方面也要兼顾到受训者的个性化需求。而后者是否能够得到满足，往往是学科培训获得良好结局的重要基础。 基于此，笔者尝试以海军特色医学中心文职护士为研究对象，通过质性研究，了解文职护士对海战伤救护培训的个性化需求，并运用扎根理论构建相关理论模型，以期为建构科学的院级文职护士海战伤培训体系提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据目前大型海战实战演习中舰艇救护队、码头救护所、医疗船等人员配置方案，采用目的抽样法［4］在某海军医院外科、内科、感染科、急诊科、疼痛科、手术室抽取参加过院级海战伤救护培训3 次以上的文职护士作为研究对象，并排除曾在培训中受伤或发生过心理应激反应者。 剔除本次访谈过程中要求退出的护士。 由课题组送达知情书，详细说明样本选择标准，访谈目的、方式及保密原则，各科室符合标准的文职护士自愿参与，样本量以达到资料饱和为标准。 最终共计纳入研究对象30 人，均为女性，年龄（29.41 ±5.08）岁。 其中：25 ～30 岁10 人，31 ～40 岁15 人，41 ～44 岁5 人；主管护师18 人，护师10 人，护士2 人；外科12 人，内科10 人，感染科1 人，急诊科3 人，疼痛科2 人，手术室2 人；3 ～5 次培训12 人，6 ～10 次9 人，10 次以上9 人。

1.2 研究方法

本次研究周期为4 个月，其中访谈时间3 个月。本研究已得到海军特色医学中心医学伦理委员会的审查批准。

1.2.1 制作访谈提纲 根据对既往研究文献的回顾，经课题组组长护理部主任，组员护理部培训负责人、护理部助理、病区护士长，共计10 人集体讨论，形成访谈提纲初稿，由相关专家8 人（均参加过远航训练任务≥3 个月，其中海战伤领域专家3 人、野战护理领域3 人、卫勤管理领域2 人），提出意见并进行修订，形成终稿，主要内容包括：（1）请根据您既往的海战伤培训体验，谈谈您对本院海战伤培训的认识，例如现状、质量、师资、管理等；（2）请您谈谈本院海战伤培训存在哪些问题和不足；（3）请谈谈您对本院海战伤培训有哪些需求；（4）请您针对个人需求谈谈本院海战伤培训体系应该如何建构，您有哪些建议；（5）请您就没有涉及的、您认为应该补充的内容进行陈述。

1.2.2 半结构访谈和资料收集 2020 年6 月2 日至9 月2 日，以半结构访谈法对研究对象进行访谈。地点、时间、频率均由研究对象自行确定，应选择安静、无干扰的场所。 个体访谈时间可累计，但不低于30 min／次。 访谈由2 名课题组成员进行，其中1 人负责按访谈提纲进行提问，其间可根据受访者特点对提纲问题的顺序以及问话方式等进行适当调整。另1 人在征得访谈者同意后进行笔录和录音，记录内容包括但不限于受访人话语、语调、停顿、肢体动作、情绪变化等。 访谈结束24 h 内，将录音和笔录资料逐字逐句整理成访谈文字记录。 本次访谈最终形成22.3 万字文字资料。

1.2.3 既往资料收集 由3 名不参与半结构访谈的课题组成员通过知网、万方、中国生物医学文献数据库、PubMed 等文献库收集相关文献72 篇，国内外战伤救护指南3 篇。 通过其他渠道收集各海军医院海战伤培训规范、流程及工作汇报12 篇。 之后对这些资料的结论、观点进行梳理和总结，并形成了1.18 万字的word 文档并备用［8］。

1.3 资料分析

所有资料均录入ATLAS. TI 质性分析软件，并按扎根理论［5］的分析程序进行资料整理和分析：（1）开放式编码：对原始资料进行分析、分解、比较，形成初级概念，再以聚类分析将初级概念范畴化。（2）关联式编码（主轴编码）：对初级概念形成的范畴类属进一步凝聚，明确各范畴之间的相关性，最终形成主范畴。 （3）选择性编码：对主范畴再次进行概括、提取、整合，最终形成核心范畴。 （4）将核心范畴与既往资料进行比较，以共现系数（0 ～1）表示核心范畴的信度和效度。 共现系数越大，两者越统一，编码信度和效度越高。 由于要保证扎根理论的可重复性，因此，上述程序由4 名组员分别进行，首次编码一致的保留，不一致的组内应进行讨论，无法形成共识的要实施第2 次访谈，以确保资料可靠性。

2 结果

2.1 文职护士海战伤救护培训个性化需求核心主题析出

经开放性编码共提取关键性语句908 句，共抽象出26 个概念，形成12 个初级概念范畴（副范畴），通过主轴编码合并为4 个主范畴（核心范畴）。 因篇幅所限，笔者以每个概念中的一句关键句子作为初级概念范畴提取依据的解释。 见表1。

表1 初级⁃核心概念范畴化

2.2 核心主题信度、效度检验

将悬置的既往资料输入软件，与析出的初级概念、副概念范畴、主概念范畴进行比对，结果显示，三级概念与前期论点、结论等基本相符，且反复出现，共现系数处于0.59 ～0.96 之间（表2），提示本次质性分析所得范畴达到理论饱和，两级概念具有较高信度和效度。

表2 核心范畴与既往资料共现系数

2.3 文职护士海战伤救护培训个性化需求理论模式构建

个性化需求理论模式建构见图1。

图1 文职护士海战伤救护培训个性化需求理论模式示意图

3 讨论

培训体系是培训管理方（组织）为实施培训建构的一个管理模型。 其主要的作用是达成组织和受训人员协同投入，以获得相关知识或技能的学习目标。 通常包括需求分析、方案制定、方案实施、效果评估及转化4 个方面［6］。 其中培训需求分析可以理清受训者与其对应的岗位所需技能之间的差距，了解受训者对培训整体过程的个人需求，帮助组织更为准确地制定培训目标和计划，是培训体系建构工作得以开展的重要基础［7］。

3.1 管理体系化

管理体系包括运行机制、动力机制和约束机制。有研究指出，完善、科学的管理制度是管理体系的基础，其为组织内部所有个体的行为实施设立了准则，可从根本上改变“人治”的弊病，保证管理体系的健康性［8］。 本次访谈资料显示，90%以上的受访者认为完善管理制度是海战伤救护培训获得良好预期的重要保证；受访者对参与管理具有较高的兴趣，认为参与管理能有效提高培训管理的效率，体现出受访者对封闭型管理的排斥以及对获得具有较高包容性、开放性管理的需求。 可见受访者的实际需求是一种双向管理体系，即受访者通过制度的全面建设和高效运行来认同组织的管理，组织则通过供给多元化的支持以赋权来认同自己。 这应该是受访者管理体系化需求最为本质的内涵，更是组织与个体在培训中构建“共赢”的前提。 医院各层级应在海战伤救护培训前开展受训人员培训需求分析，使管理机制在科学性、开放性、包容性和人文性方面得以全面发展，进而提高受训者的积极性。

3.2 资源丰富化

海战伤具有伤情复杂、惨烈等特点，其发生场景也极具特殊性，因此，开展海战伤救护培训必须“情景化”［9］，而“情景化”的实现必然需要相关资源的辅助。 通过本次访谈发现，受访者对“情景化”资源配置的需求具有求全、求细、求新的特点，希望能够加强战伤救护场景的仿真程度、强化标准化伤员专业性以及引入信息化资源。 一项针对国内标准化伤员能力的质性分析就指出，目前国内标准化伤员能力良莠不齐，评估机制也较为缺乏［10］。 因此各级海军医院应配置情景模拟教室、战场场景高仿真线上系统、仿真伤员及标准化伤员，使组织在构建培训体系时进一步丰富资源。

3.3 课程系统化

各级海军医院基本是以《战术战伤救治原则》为标准，围绕战时急救学科理论知识和技能操作制定具体的培训课程。 有研究指出，由于医院的卫勤保障任务不同，院方往往会偏好于设置与任务相对应的课程，有时甚至会将救治流程及核心技术拆分进行单项培训，这种培训很难保证救护全功能性的覆盖及应用时的合理性［11］。 本次访谈资料显示，受训者们更倾向于接受一套能够从观念、心理、体能、能力等方面提升个人战时综合救护素养的课程，以确保自己在战争场景下能够实施准确、及时的救护。这一需求说明当代文职护士对未来海战救护有着相当清醒的认识及务实态度。 事实上，受访者在课程系统化方面的需求与海战伤救护的实际需要是不谋而合的，近年来也得到了临床和研究者的关注，侯军华等［12］基于德菲尔法设计的“南海地区海战伤救护技能培训体系”即较好地体现出了对上述4 个方面的重视，各海军医院可根据各自的资源、师资、组织能力设置系统化的课程。

3.4 教学优质化

实际上，海战伤救护培训质量优质化不仅仅是易受训人员的需求，同样也是组织的需求，二者在这一需求上具有一致性。 但研究显示［13］，针对培训质量，组织方更愿意从对培训结果的评估中进行质量优劣的评判。 而本次访谈资料显示，作为受训人员，其更注重对教学的整体过程，包括师资的专业性、教学模式的创新性以及教学实施的科学性等方面进行较细致的考量。 这体现出组织与个体看待这一问题时仍然会存在一定的差异性。 组织方有必要进一步完善教学质量的评估体系。

综上所述，文职护士对海战伤救护培训的个人需求主要涉及体系建设、资源利用、课程设置和教学质量4 个主题，其中机制建设需求是文职护士个人需求的核心，是其与组织针对培训建立一致性意愿的内在驱动力。 而资源利用、课程设置、教学质量的需求则反映出文职护士个人需求的具体目标，是其与组织共同完成培训，并达成预期的外在条件和形式。 因此，建构院级海战伤救护培训体系应从受训人员个人需求出发，探寻符合双方共同利益的建设路径。