突发台风灾害患者急诊转运策略专家共识

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会

热带气旋是发生在热带或副热带洋面上的低压涡旋,是一种强大而深厚的热带天气系统,也是地球物理环境中最具破坏性的天气系统之一。登陆陆地的热带气旋是自然灾害的一种,严重威胁人类的生命财产安全。不同地区对热带气旋的称谓不同,我国(包括台湾地区)、日本、越南、菲律宾等西太平洋沿岸的国家,习惯上将热带气旋称为台风,而大西洋则习惯称热带气旋为飓风。根据《热带气旋等级》国家标准(GB/T19201-2006)[1],热带气旋底层中心附近最大平均风速达到32.7～41.4 m·s-1(风力12～13级)为台风,达到41.5～50.9 m·s-1(风力14～15级)为强台风,≥51.0 m·s-1(风力≥16级)为超强台风。

近年来,在全球气候变化的影响下,登陆我国东南沿海的台风显著增多,带来的暴雨也逐年增加[2-3],台风的灾害效应呈明显增强趋势,超强台风占比显著增加[4-6]。近20年台风在全国多地再次造成巨大的灾害,警示我们要做好台风季节的自我防护,提高自救互救能力,并完善台风来临时的医疗卫生应急预案。随着医疗卫生事业的不断发展,尤其是经历了2003年严重急性呼吸综合征、2020年新型冠状病毒肺炎等重大卫生突发事件的考验之后,我国的应急救援能力有了极大提升[7]。笔者回顾既往台风灾情中的具体措施、结合国内外文献报道的经验[8],分析台风灾害期间急危重症患者急诊转运存在的不足和经验教训,组织专家编写此了专家共识。

一、背景

台风可造成多种灾害,其带来的狂风、暴雨、涝灾及掀起的海潮、巨浪等是造成台风灾害的主要原因。我国东南沿海是台风-暴雨-洪涝灾害最严重的地区之一[9]。2019年8月10日,台风“利奇马”在浙江省沿海城市温岭登陆,中心附近最大风力为16级(52 m·s-1) , 中心最低气压93 kPa[10],浙江多地受灾严重。8月9～10日期间,台州括苍山和枧头村两个站点24 h降雨量超过600 mm[11],整个临海市区积水,当夜除台州医院外供电中断。受2016年台风“莫兰蒂”的影响,包括福建东部、浙江、上海、江苏南部、安徽东南部、江西东北部在内的全国多个地区出现暴雨和大暴雨[12]。2014年“威马逊”台风导致海南、广东、广西等多地出现狂风暴雨天气,引发严重的洪涝灾害[13]。2013年台风“罗莎”带来的强降水给杭州、宁波等沿海城市带来严重内涝[14],余姚城区积水严重,车辆受淹严重。2009年“莫拉克”台风袭击台湾引起特大水灾、山体崩塌和泥石流灾害,造成台湾地区461人死亡、192人失踪、46人受伤[15]。

台风灾害医疗救援的特点与难点:(1)台风的强力破坏及伴发的暴雨、洪涝灾害,医疗救援的预防和应急反应往往跟不上灾情的急剧变化;大风带来的建筑物及林木的破坏,强降雨带来的洪涝灾害导致救援现场破坏严重[16]。(2)由于大风大雨迅猛,道路积水,树枝折断倒塌,很多车辆无法畅通行驶,导致转运条件恶劣,给转运带来极大挑战。(3)伤情复杂,不同因素造成各式各样的伤害,病种多,且病情严重程度不一,需要多个科室参与救治,且现场基本没有辅助诊断设备可以选择,给医疗救援工作造成很大的困难。

众所周知,台风发生时,常导致批量伤员出现,如何在最短的时间内进行有效急救、并将伤员安全转运至就近的合适医院,使人员伤亡降至最低,是面临台风威胁时的共同挑战。目前,国内对台风灾难发生时如何有效急救与安全转运患者尚没有形成统一的共识。

二、普及民众对台风灾害的防台救灾的认知度,提升民众的现场自救互救能力

现有的科技能力尚不能控制台风灾害的发生发展,但已能较准确地预测台风的发生、发展、行进路径及其风力、风速的变化,并能及时发布台风警报,使相关人员能及时做好防风、防汛、防洪的准备:(1)在台风肆虐期间不出海作业,尽早回港湾避风。(2)加固建筑、广告牌等,尽量留在室内并关好门窗。(3)备好急救物资,提前安排急救人员,做好急救准备,尽可能降低灾害的损害程度。(4)选定急救医院,准备所需物资,提前完成急救车辆的准备,熟悉转运预案,做好转运准备工作等。这一切都基于民众对台风灾害的认知及应对防台抗台的能力,需要提前对全社会进行台风灾害的宣传与防台抗台能力的普及,使民众主动参与抗台自救互救的培训中来,提升灾害来临时自救互救的能力。公众防灾避险意识的增强及自救技能的掌握,均会改变其防灾态度与行为,更能直接影响突发自然灾害的成灾程度[17]。近年来，群众防灾救灾知识的知晓率已逐步提高,但仍有些居民思想麻痹,防灾意识淡薄。这不仅与台风灾害频发导致思想上的倦怠有关,更重要的原因在于没有正确认识灾害的严重性,缺乏危机意识。建议采取不同的方法宣传普及:(1)因地制宜：根据不同区域选择最为有效的防台抗台的宣传方式。(2)因时制宜：在灾害不同阶段采用不同的传播内容。(3)因人制宜：针对不同群体选择不同传播手段[18]。通过各式各样的防台抗台的宣传与急救培训,进一步提升群众的自救互救能力。

三、建立院内应急指挥体系,做好院内救治保障,合理安排院内、外急救梯队

医院存在的价值是救死扶伤,尤其是灾难来临时刻。应加强医院自身的抗灾能力,提高医院工作人员对台风灾害的知晓率与抗台能力。台风可能途经的所在地医疗单位负责人更应有防台抗台意识,提高医院防治能力,千万不可让医疗救援医院遭灾成为急需“被救”的单位。

医院负责人应根据灾情及疫情控制需要,成立医院防台抗台工作应急指挥部,统一指挥和协调全院的防台防汛工作,并落实相关职责,制定院内灾难救治预案。建议由党委书记任指挥长，院长任副指挥长，各分管领导任成员。中心下设办公室,办公室设在医院应急办或办公室,其下可根据本院实际情况分设综合协调、医疗救治、后勤保障、卫生防病、信息宣传、纪律督查等6个工作小组,各工作小组组长由指挥部负责指定,指挥部内成员兼任,并规定相应的职责。平时应加强演练,提升灾时卫生救援能力。根据灾前分工,应在灾前选好医院的指挥中心,备好水电资源、医疗物资及后勤保障 ,组织好外出医疗突击急救梯队与急诊科的灾后急救,以应对风灾的到来。

(一)医院指挥中心的准备

医院防台抗台指挥部需组建专门的救灾指挥中心,全面负责灾前到灾后的指挥协调。指挥中心要有良好的通信网络,不但要与急诊及重症监护中心、手术室、血库等保持联络通畅,而且能与院外应急部门随时联系;要有互联网、广播电视接收系统,以便及时准确的了解天气情况与相关新闻;为避免指挥中心遭到损坏,应有备用办公室,设立在覆盖全院的广播中心附近,以便更好地协调医院各科室高效运转。指挥中心应配备对讲机,以备在极端的情况下(网络与电话全部中断时)应用。

(二)医院水电资源的准备

台风天气带来持续严重的降雨，会造成洪涝灾害,甚至医院发生内涝,导致医院停水停电,甚至整个医院的救援体系崩塌。因而医院的电力供应方面,建议在正常的供电系统外,再备用一套供电系统,另加一套应急发电系统。常用的是2个不同区域的电力供应系统和发电系统。三套电力供应,必须随时能响应。发电系统主要保证某些重要的医疗设备、生活必须用电及部分电梯的运行,建议至少具备医院1 d的电力供应能力。应急供电重在救急,灾害突发时,首先保证医疗急需部门的用电,并要求全院人员的知晓并严格执行。防涝方面,准备大量的抗涝物资,如挡水沙袋、抽水泵等,当然应有足够的随时应急抗涝人员。

灾前全面评估应急电力线路、燃油储备、发电机等情况。应急电力线路采用平行线路,以便能够控制各部门的供电;发电机的位置要能避免受灾;储存足够的燃料。灾难过程中,大多数医院的应急电力无法保障所有设备同时运转,此时必须保证关键部门的正常运转。灾害时水资源也十分重要,医疗用水和生活用水都必不可少。医院要有储水的设备和应急水管系统,以便在危急时能够保障基本的供水。灾时及灾后一段时间内,水净化系统比较容易出现问题,所以医院要有足够的蓄水、保证一定的水压,以维持水净化系统的正常运行。

(三)医疗物资的准备及后勤保障

医院要提前储备足够的血液制品、缝合材料、破伤风抗毒素及类毒素、抗蛇毒血清、广谱抗生素、创伤救护敷料及相关急救药品等;医院内应有随时可腾空或可拓展的抢救、安置空间,必要时搭建临时避难所,用于伤员家属的安置;食物储备在灾后初期也很重要,在灾前应至少有3 d的储备。

(四)急诊科的灾后急救准备

强风过后,会有大量伤员涌入医院,急诊科与创伤中心首当其冲,要做好相应准备。配备足够人员,包括医师、护理人员、护工,尤其是要安排有经验的医师对伤员进行快速熟练的分诊。绝大多数伤员有皮肤挫裂伤,所以要备足清创缝合包、包扎材料、破伤风抗毒素及广谱抗生素。

(五)院内医疗急救梯队的准备

医院在抗台期间成立抗台医疗救治工作组,由院长任组长,业务副院长任副组长,根据职能不同,建立3个急救梯队。第1梯队由急诊科主任指挥,由急诊科医护人员及全院具有急救技能的护士组成,主要任务是尽快抢救危重伤员,及时组织转送至相关科室进行系统救治,并做好检诊分类工作,建立伤病员卡,内容包括姓名、性别、诊断、损伤严重度损伤严重度评分、负责抢救的医护,将卡贴于伤员的右前臂。第2梯队由医务处指挥,人员组成包括来自创伤外科、普通外科、骨科、神经外科、胸外科、口腔科、耳鼻喉及眼科等的专业技术骨干,每位伤员由一医一护组成的急救小组负责,主要任务是现场救治专科伤员,并配合第一梯队医疗做好救护工作。第3梯队为各专科副高以上的医疗专家,负责救治送入本科病区的伤员,形成分工明确的急救网络[19]。

(六)外出医疗突击急救梯队的准备

外出医疗突击急救团队的组建,应以创伤中心、骨科、外科等外科系统为主,擅长现场急救,一般一医二护一驾一车,应付院外突发医疗事件,以及基层无法转院的危重患者。外出急救梯队按急救预案提前分组,台风预警后医院指挥部提前通知,台风来前来院内待命,同时备急救相关物品,跟随车辆灌满油耗。但多次台风经历证明,外出突击救治很难完成。台风期间风大路险,前行困难。顶风运行时不加油门,汽车会被逼着倒退。常见路两旁物体撞击或高压电线撞击声,随时可见广告牌或其他物品飞落。稍有不慎,随时可能被某一物品砸中汽车,再可怕是断落的高压线。外出受阻的大多原因是路上的水坑不知深浅及道路周围水茫茫一片,影响路况与位置的判断。台风中外出车辆因为损坏、油料供应不足等原因抛锚的比比皆是。“云娜”台风期间,某医院3支外出突击队均因路面水淹难以行进,其中2辆车的轮胎损坏。因此，建议尽可能不要在台风期间转运患者或外送救护人员。确需转运患者建议使用驾驶底盘较高的越野救护车,并多备轮胎,以免发动机进水或轮胎受损,半途抛锚。

四、保证院外、院内统一协调

由于台风来势凶猛、范围广、破坏力强,紧急医学救援一般要等风灾过后才能大规模展开,但院内、外的协调在台风来临前应做好准备。医院应在灾前成立职责明确的指挥部和各类工作组,建立与院外各部门之间统一协调的联动机制,提前与政府各部门之间制定患者转运的安全方案,并保障灾害发生时的快速应急响应。选择电话、微信群、钉钉群、短信等多方式沟通,明确沟通优先原则,保证协调通畅有效。城市大脑等数字、云平台等现代化指挥系统在台风等灾难面前可能无用武之地,原始的信息传递也可能是唯一可选的途径。当然，一定距离的对讲机沟通也是可供选择的方法。灾情出现后,需要当地政府、消防、公安、气象、卫生、防疫、民政、路政等部门及武警部队进行联动[7],并且成立各级应急救援小组,对各部门进行协调,对来自各个地区的救援队伍进行协调,并对转运患者进行重点关注[20]。

院内协调需要提前布局。医疗机构尤其是位于台风可能经过的当地医院,需要做好两手准备,即院内的抗灾与救治：院内抗灾往往以后勤部门及采购部门为主,门窗与墙体的加固,院区内的种植物也要固定,有时甚至是提前移除或砍伐,以免台风到来时倾倒产生的二次伤害。也包括院内的广告牌、空中电线处置及下水道疏通。台风来临时往往伴随着大瀑雨,极大可能会发生停电。台风来临前一般会将每辆车加满油,并在院内准备3 d左右的油量。院内的救治准备往往落在急诊医学科与创伤中心,普通病区跟平常没有太多区别,急诊医学科、检验科、放射科、麻醉手术室、EICU、ICU等特殊科室相对要求高一点:(1)停电的问题。当停电时,大多数的抢救设备贮电时间在0.5～1 h。UPS的补救能解决一定问题,但医院的发电补给十分需要。(2)医疗设备与医疗用品贮存与领用问题。大家不要低估台风的威力,在台风来临时,室外有时步行几米都困难,搬运患者或货物更是难上加难。台风期间笔者曾遇到推车都差点被吹翻,患者也差点被吹跌落。因此，台风来临之前,各医院、各病区都应提前做好各种贮备,人员与财物一定要在台风来临前到位,尽可能减少室外或室内风口处的活动。

五、现场医疗救援

台风导致暴雨、洪涝灾害发生后,院前急救力量严重不足,即便在受灾现场出现人员伤亡,“120”急救车辆仍不能及时到达或难以到达。此时,在受灾现场进行自救互救尤为重要,对于出现出血、骨折等外伤患者进行包扎、固定。对于出现淹溺的患者,第一目击者在早期营救和复苏中发挥关键作用[21]。但是在第一现场往往形势复杂、情况多样,甚至因现场环境导致的伤害与风险层出不穷[22]。此时对于环境风险的评估、自身的保护及伤员的安全需同时兼顾。台风的现场救治一定要考虑到周围环境的安全,尤其是高处或周边有跌落可能时,应尽早搬离伤者,因而现场医疗救援一定要关注以下几点:(1)现场救援原则:为了在复杂多变的群体伤员面前做到紧张有序,忙而不乱,现场救援应该遵循一定的原则,以达到救助最多伤员、减少病死伤残率的目的。①现场安全原则:在事故现场,轻伤员和未受伤人员就是自救互救的一线抢救队员,确保未受伤人员安全,让已经受伤的伤员脱离仍在进行的致伤,避免再次创伤,是所有事故现场救援人员的最紧急任务。②抢救生命原则:伤后最初1 h是决定伤员生死的关键时间,早期的救护和治疗是否恰当,直接影响到伤员的治疗效果,甚至生命安全。③检伤分类原则:进行合理的检伤分类有助于伤员快速得到相应的医学处理,并且可以避免由于过度分类和分类不足的行为给伤员带来更为严重的甚至是不可挽回的医学伤害。(2)现场救援要点:台风的医疗救援,主要是对砸伤、压伤、摔伤、擦伤、出血、骨折等进行抢救。救援要点主要有:①伤员有无意识？若无意识,立即让伤员头后仰或偏向一侧,防止舌根下坠阻塞呼吸道。②伤员的呼吸怎样？若呼吸停止,立即保持呼吸道畅通,并且用人工呼吸维持有效呼吸。③能否触及脉搏,是否有心跳？若心跳已经停止,立即开始胸外心脏按压术。④是否有体表大出血？若有出血,应立即压住出血部位近段的大血管,并用加压包扎止血,甚至使用止血带。对于肢体出血,应抬高患肢以减少出血。⑤是否存在脊椎损伤的可能性？若有,在搬动伤员前,必须采取良好保护性措施,防止脊椎的继发损伤。⑥四肢有骨折时,可用夹板或支具等物暂时固定。经过上述紧急处理后,尽快将伤员送到医疗机构,进一步抢救治疗。

六、检伤分类、分级转运

在有大量伤员但医疗资源却严重不足的救援现场,如何运用有限的医疗救护人员、急救设备、急救药品及运输工具,使更多的伤员得到及时有效的救治非常重要[23]。这就需要在现场进行检伤分类,依据检伤分类原则,利用各种检伤分类工具,对伤员进行伤情的评估和初步判断,决定不同伤员救治及转运的优先顺序,利用有限的医疗资源,有效降低伤员整体病死率[24]。检伤分类会受到灾难种类、伤亡人数、伤情程度、地理环境、资源多少等多种因素影响,需检伤分类人员综合判断[23]。并根据严重程度进行分级转运,优先救治危重伤员,并使所有伤员得到有效救治。

七、转运全过程管理

由于台风来临时往往伴随着水、电等系统瘫痪,造成当地日常医疗设施损坏和人员损伤,使当地的医疗资源更加匮乏。制定合理可行的应急转运准备方案。转运前应急救护相关工作人员应综合考虑各方面因素,如各种资源分配利用,区域之间、部门之间的合作救援等,制定合理的计划,保证转运工作顺利进行,可使台风灾害中伤员结局最优化。

(一)转运前病情评估及转运工具、人员、设备的选择

转运前病情评估由转运决策者(转运抢救小组中主任或高年资医师)完成。转运前必须与接收的医疗机构联系,确保他们有足够的技术和设备支持承担伤员的进一步救治工作；其次是确定转运路线、转运方式及陪同转运的医护人员。转运前依据伤员生命体征、呼吸循环支持等内容确定转运级别(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级),并根据分级标准配备相应转运人员及装备[25]。转运时优先考虑转运血流动力学不稳定的Ⅰ级患者。因转运途中不确定因素较多、意外事故频发,转运的救护人员必须具备良好的心理素质和随机应对的能力。对于转运分级为Ⅰ级及Ⅱ级的患者,转运工具首选救护车,但因台风导致的洪涝及障碍物的倒塌往往会使路面交通受阻,这时也可选择皮艇、直升机等转运工具。近年来,我国自然灾害频发,尤其汶川和玉树地震后,航空医学救援得到进一步关注,随后航空医疗救援项目纳入国家航空应急救援体系建设“十二五”规划[26]。直升机作为航空医学救援的一种主要工具,尽管耗费成本较高,但仍是今后灾害医学救援中一种重要的转运工具,有着不可替代的作用。

(二)转运途中的病情监测和最佳路线选择

在洪涝灾害等极端情况下,为了迅速转运患者,对于病情稳定的患者(转运分级Ⅲ级)有时会采用大巴车大规模转运,此时仍建议随车安排医护人员,并携带抢救设备和抢救药物[27]。对于转运分级Ⅱ级及以上患者,建议选择救护车转运。但是在洪涝灾害条件下,有时无条件进行相应的转运要求,此时仍权衡利弊,将患者生命放在第一位,并且在转运途中尽可能进行足够的监护[28],比如体外膜肺氧合机器的运转、呼吸机的使用和足够的氧气等[29]。转运时应选择最优路线,确保在最短的时间内将患者运送至目的地。遇到路况变化,需随时调整路线,并及时与转运总指挥保持协调沟通,避免转运时间过长,超过患者病情承担能力范围而对患者造成生命危险。

表1 转运分级标准

表2 转运人员配备要求

表3 转运装备配备标准

转运后的交接和文书记录:当到达接受科室/医院后,转运人员应与接收科室/医院负责接收的医务人员进行正式交接,以落实治疗的连续性。交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过,以及转运途中有意义的临床事件[30]。

八、着力打造“院内、院外创伤救治一体化”新模式

利用信息化建设,建立安全有效的绿色抢救通道十分重要;广泛利用先进交通和信息工具,使救治过程信息化、网络化以达到迅速救援的目的;利用无线联网终端系统,覆盖农村,真正实现院前院内急救的无缝衔接,使急诊绿色通道更加畅通,患者得到更加快速有效的救治[31]。以上模式在平常的网络支持一定没问题,浙江省天台县人民医院能够做到院前院内一体化救治。但台风来临时由于通信信号塔损坏或电力系统无法供电等因素,常导致信息传递困难,甚至连正常通话都不能保证。台风防治的预案中要考虑特殊情况,此时,应用对讲机联系,也是一种不错的选择。

九、开展突发公共卫生事件的科学研究和应急演练

台风往往伴发洪涝水灾,对生产、生活、生态环境破坏严重,卫生救援任务紧迫繁重,类似水灾、地震，我们应关注以下问题：(1)饮食卫生:风灾期间的卫生救援,主要是恢复水源,立即进行饮水消毒,保证食品卫生,杜绝食源性疾病及肠道传染病的发生、扩散。(2)环境卫生:及时清理掩埋因水灾致死的家畜家禽和其他动物尸体,搞好环境卫生,建立卫生厕所,加强粪便垃圾的管理,定期喷洒杀虫剂、消毒液等。(3)防疫检测:加强疾病检测报告,组织医疗卫生人员深入灾区进行巡回医疗,开展健康教育。对于这些可能突发的公共卫生事件,我们应该做好台风灾前的研究准备,以便台风来临时开展我们需要的各项研究,完善再次灾难时的救治方案,减少各种损伤,降低公共卫生事件。深入探索研究台风灾害的伤员救治特点,探索台风灾害特殊环境下院内及院外转运患者的具体措施和方法。

为了提高现场救援能力,完善台风来时与灾后的搬运方案,平时应鼓励民众与医护人员不断开展模拟演练,包括不同环境下的转运特点、转运方案、病员分类及不同转运工具的选取等,均需周密部署和反复演练[20]。

十、总结

基于台风强降雨导致灾害的特殊性和不确定性,台风来临前的预警与防备十分重要,提前与政府各部门之间落实各项卫生应急措施,做好院内急救人员、技术、物资和设备的应急储备工作。利用信息化平台,在医院党委的统一领导和各个工作小组的指挥下,按照各自的职责做好防汛防台应急处理的各项工作。充分发挥第一目击者及伤者之间的自救互救能力,提高现场救治的效果,尽早安全转运。制定完善的转运措施与方案及转运的全过程安全管理,可最大限度的减少灾害伤亡和不良事件发生率。由于台风灾害的复杂性和特殊性,本专家共识不能覆盖伤者所有环境和临床情况,在具体实践中需要因病施治和因地(环境条件)施治,进行综合判断和处置。

执笔人:胡培阳(317200 浙江台州,浙江省天台人民医院创伤中心);陈仁宗(317200 浙江台州，浙江省天台人民医院医务部)；庞建良(317200 浙江台州，浙江省天台人民医院创伤中心)岳茂兴(100101 北京,战略支援部队特色医学中心;213161 江苏常州,南京医科大学附属常州第二人民医院创伤中心)

审阅专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序):

曹 佳、陈建荣、陈 彦、陈晓辉、陈大庆、楚 鹰、曹锦亚、董谢平、丁威威、都定元、杜向东、丰罗菊、付守芝、范静怡、龚有国、宫本宏、何忠杰、黄立锋、黄 武、郝俊杰、郝艳华、胡培阳、姜成华、蒋龙元、菅向东、金 平、李 群、李国民、李英斌、李 辉、李小悦、李雄文、李 军、李庆国、李银山、卢洪洲、刘广军、刘保池、刘 斌、刘青云、刘 宁、罗立强、梁华平、梁子敬、路晓光、蔺宏伟、马立芝、马四清、梅 冰、孟庆义、欧 珊、秦锡虎、庞建良、邱朝霞、钱 欣、任前贵、芮庆林、苏学峰、孙同文、孙贵新、孙志辉、孙红霞、宋亚琪、申 捷、司少艳、汤黎明、陶 克、谭杜勋、王军伟、王 斌、王 成、王凌峰、王福军、王 彤、王清华、王永剑、王 睿、王 琛、王跃兵、魏 镜、魏 国、吴群红、汪德生、武 钢、奚剑波、冼乐武、许杨宝、许 靓、岳茂兴、杨鹤鸣、杨贵祥、于海玲、严 军、严首春、姚元章、杨 辉、叶晓东、张 谦、张 波、张思森、张在其、张文武、张建中、张利远、张丽丽、周 宁、周厚荣、周 强、周元喜、诸秉根、赵 枫、邹晓防、邹小明、朱大伟、朱海勇、朱晓瓞