基于国内外指南的盆腔炎症性疾病中西医诊疗

李玉琦 宫艺 梁士兵 沈文娟 刘建平

摘要 目的：比较分析国内外关于盆腔炎症性疾病（Pelvic Inflammatory Disease，PID）的中、西医指南内容，为优化PID中西医结合诊疗提供参考。方法：检索国内外电子数据库与相关指南网站，纳入截至2020年2月17日最新版PID指南，对PID的诊断标准、治疗原则、抗菌药物方案及其耐药性等进行比较分析。结果：最终纳入国内外发布的6个最新PID指南，西医指南包括（中国、法国、美国疾病控制与预防中心、英国性健康与艾滋病协会、欧洲国家等），中医指南为我国本土指南。在诊断标准方面，国内外西医指南均支持将诊断PID的门槛保持在较低水平，中医指南以中医与西医诊断标准为依据，確定了不同分型及其治则;在治疗方面，西医指南对广谱抗生素联合的治疗原则一致，用药与疗程不尽相同，此外国外指南均提及喹诺酮类等抗菌药物耐药情况及不良反应。中医指南对PID中医药疗法进行了规范，提出以美国指南抗生素治疗为基础、中医药单用/联合抗生素的中西医结合原则，但单用中医药治疗目前仍缺乏充足高质量的证据。没有中西医结合的具体处方的指南内容。结论：我国目前缺少对治疗PID的抗菌药物的耐药情况评价;中西医结合治疗PID是我国优势，但尚需要更多循证医学证据支持;未来有必要制定建立在我国本土抗生素方案的证据上、有机结合地中西医结合具体治疗方案。

关键词 指南;盆腔炎症性疾病;抗生素耐药;循证医学;中医;中西医结合

Abstract Objective：To compare and analyze the contents of Chinese and Western medicine guidelines on pelvic inflammatory disease（Pelvic Inflammatory Disease，PID） at home and abroad，and to provide reference for optimizing integrated Chinese and Western medicine diagnosis and treatment on PID.Methods：Domestic and foreign electronic databases and related guide websites were searched，the latest PID guidelines as of February 17，2020 were included.Then the diagnostic criteria，treatment principles，antibacterial drug regimens and drug-resistant of PID were analyzed and compared.Results：Finally，6 latest PID guidelines issued at home and abroad were included.Western medicine guidelines included China，France，American CDC，Britain BASHH，and European STI etc.，and TCM guidelines were local guidelines in our country.For the diagnostic criteria，both domestic and foreign western medicine guidelines supported keeping the threshold for diagnosing PID at a low level.The TCM guidelines determined classifications and treatment rules based on the diagnostic criteria of TCM and Western medicine（WM）.For treatment，the western medicine guidelines were consistent with treatment principles of the broad-spectrum antibiotic combination，but the medication and course of treatment were not exactly the same.In addition，foreign guidelines all mentioned antimicrobial resistance and adverse reactions of quinolones and other antimicrobial drugs.The TCM guidelines regulated the practices of TCM on PID，and proposed the principle of integrated TCM and WM：based on American CDC，TCM alone/combined antibiotics.However，the practice of TCM alone still lacked sufficient high-quality evidence.Any specific prescription recommendations or guidelines for integrating TCM and WM had not been found.Conclusion：Currently，China lacks the evaluation of resistance to antimicrobial drugs for the treatment of PID.Integrating TCM and WM in the treatment of PID is an advantage of China，but more evidence-based medical evidence is needed for support.In the future，it is necessary to formulate specific therapy protocols for organically integration of TCM and western medicine，based on the evidence from China′s local antibiotic program.

Keywords Guidelines; Pelvic inflammatory diseases; Antibiotics resistance; Evidence-based medicine; Chinese medicine; Integrated traditional Chinese and Western medicine

中图分类号：R242;R711文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.19.026

盆腔炎症性疾病（Pelvic Inflammatory Disease，PID）主要由女性上生殖道感染所引起，包括子宮内膜炎、卵巢炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿以及盆腔腹膜炎等[1]。由于病情迁延顽固，对女性身心健康及家庭产生严重影响[1-3]。而延误诊断和无效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症，如损伤输卵管从而增加不孕和异位妊娠的风险，或转为慢性盆腔炎及慢性盆腔痛等[2-3]。欧美国家较早制定了PID诊疗指南/规范，并对其进行不断更新完善，其提出的PID治疗方案以广谱抗菌药物联合治疗为主。但由抗菌药物滥用所引发的细菌耐药性已是全世界不可忽视的严重问题[2-3]，除了控制、规范抗菌药物使用外，抗菌药物补充替代疗法受到越来越多的关注。我国除了使用抗菌药物治疗PID的方案外，中医药疗法治疗PID在临床亦得以广泛应用并取得了较好效果，并出台了旨在减少抗菌药物滥用、发挥中医药在PID治疗作用的中医药循证临床实践指南[2-3]。本研究对我国中医、西医指南及国外指南关于PID最新版指南从多维度进行比较分析，旨在为改善由抗菌药物滥用所引发的细菌耐药问题，进一步优化我国PID的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索国家知识基础设施数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库、Pubmed数据库，以及美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、英国性健康与艾滋病协会（British Association for Sexual Health and HIV，BASHH）网站，检索时间为建库至2020年2月17日，语言限定为中文和英文。

1.2 研究方法 纳入PID相关最新版指南，由两人独立提取各指南关于PID的诊断标准、治疗原则、治疗方案及其耐药性、不良反应等方面内容，梳理指南内容并进行比较分析。

2 结果与分析

2.1 纳入指南 本研究最终获得以下6个指南：最新国内指南，分别是2019年由我国中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组发表的《中国盆腔炎症性疾病诊治规范2019修订版》（简称西医指南）[3];以及2017年中华中医药学会基于2015美国指南基础上，参考国际临床实践指南制订方法和流程，制定的《中医药单用/联合抗菌药物治疗常见感染性疾病临床实践指南：盆腔炎性疾病》（简称中医指南）[4]。国外指南包括：1）2015年美国疾病控制中心《性传播疾病诊断和治疗指南·盆腔炎的诊断和治疗指南2015版》（以下简称美国指南）[1];2）2017年由国际反对性传播感染联盟欧洲分会等制定的《欧洲盆腔炎性疾病管理指南2017版》（简称欧洲指南）[5];3）2019年英国性健康与艾滋病协会在2019年中期更新的《盆腔炎症性疾病的管理》（简称英国指南[6]）。4）2020年由法国妇产科医师学院（CNGOF）和法国传染病学会（SPILF）联合发布的《盆腔炎性疾病：更新的法国指南》期刊预校样（简称法国指南）[7]。

2.2 指南比较结果

2.2.1 盆腔炎性疾病诊断标准 对不同指南中PID诊断标准进行对比分析：1）由于临床诊断准确度不高，西医指南及国外指南都支持应将诊断PID的确诊门槛保持在较低水平，既符合以下症状体征又无其他病因，应开始PID经验治疗：子宫压痛;附件压痛;子宫颈举痛。2）提高上述最低诊断标准的特异度的PID诊断的附加标准（因素）为：口腔温度>38.3 ℃;子宫颈分泌物异常或宫颈脆性;阴道分泌物镜检白细胞增多;红细胞沉降率升高;C反应蛋白升高;子宫颈 淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体感染的实验室检查结果。3）此外PID的特异性诊断指标包括：子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织学证据;阴道超声检查或MRI显示输卵管管壁增厚、管腔积液等;腹腔镜检查异常如输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物[8]。

中医指南确定了西医诊断标准与中医诊断标准，并明确了相应的临床治则：发病初期，无明显下腹疼痛，符合最低诊断标准;亚临床盆腔炎（仅有轻微下腹疼痛、盆腔体征，无体温、血象升高）;PID急性期，发热恶寒，或高热不退，即符合最低诊断标准、附加标准、特异性诊断标准的PID患者;亚急性PID（疾病后期，余邪未尽）。见表1。

法国指南明确将PID分为合并输卵管卵巢脓肿或盆腔腹膜炎的复杂性盆腔炎症性疾病（Complicated PID）和非复杂性的盆腔炎症性疾病（Uncomplicated PID），非复杂性PID又进一步分为简单的（可以采取门诊治疗）非复杂性盆腔炎症性疾病（Simple uncomplicated PID）和中等程度的PID（需要住院以进一步诊断、症状严重、口服抗生素困难、既往治疗失败或存在社会心理问题）。

通过对指南进行综合对比分析，发现PID诊断过程中需要注意以下问题：1）PID可能是有症状的或无症状的，症状和体征相比腹腔镜诊断，阳性预测值为65%～90%（英国指南、欧洲指南）;2）PID轻度病例白细胞计数通常是正常的（欧洲指南）;3）衣原体或淋病奈瑟菌阳性以及生殖支原体试验可支持诊断，但宫颈筛查阴性并不能排除上生殖道三者感染（英国指南2019，法国指南）;4）沙眼衣原体的血清学检查对于诊断急性期PID或监测疾病进程无用（法国指南）;5）子宫内膜活检子宫内膜炎可能是某些妇女的唯一PID征象（美国指南）;6）盆腔超声检查不能增加对有并发症的PID阳性诊断，因为其敏感性和特异性均较差，尽管如此但有助于排除输卵管卵巢脓肿或鉴别诊断;7）在诊断困难的情况下，腹腔盆腔CT和造影剂注射可用于泌尿道、胃肠道或其他妇科疾病的鉴别诊断（法国指南）。

2.2.2 PID治疗原则 国外指南与我国西医指南一致认为，应尽早应用广谱抗菌药物联合治疗为主，必要时进行手术治疗（如合并输卵管卵巢脓肿者）。广谱抗菌药物需覆盖包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等病原体。需要注意的是，美国指南提出其对于是否有必要彻底根除所有类型厌氧菌不确定，但有体外研究数据表明，某些厌氧菌会导致输卵管和上皮细胞破坏[1，9]，因此，在不能证明未覆盖厌氧微生物的治疗方案能够长期有效预防不育和异位妊娠等远期并发症之前，应首先考虑使用覆盖厌氧菌的方案进行治疗。根据PID的严重程度、卫生资源以及患者意愿决定是否住院和静脉给药。例如轻度和中度病例应口服药物治疗（欧洲指南与美国指南）;轻型PID住院抗生素治疗相比门诊治疗没有优势，建议门诊抗生素治疗，抗生素疗法可治愈80%～90%的病例（法国指南）;建议在发热>38 ℃，输卵管卵巢脓肿或盆腔腹膜炎严重的患者使用静脉治疗（英国指南）;输卵管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，口服药物依从性差和药物耐受为住院标准，认为正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的PID患者治愈（西医指南）。

我国中医指南以美国指南2015版西医治疗为基础确定了中西医结合治疗原则，即根据疾病情况，发病初期，仅符合最低诊断标准（仅有盆腔体征）;或亚临床PID（仅有轻微下腹疼痛、盆腔体征，无体温、血象升高）;或亚急性PID（疾病后期，余邪未尽），可单用中医药治疗。在PID急性期，发热恶寒，或高热不退，即符合最低诊断标准、附加标准、特异性诊断标准的PID患者，当中医药与抗菌药物联合使用，旨在提高临床疗效，减少PID并发症和后遗症的发生，改善抗菌药物耐药和不良反应等[2]。

2.2.3 不同指南的PID抗菌药物方案 国外指南与我国西医指南将抗菌药物治疗分为静脉治疗和（或）非静脉治疗方案，静脉治疗方案通常在临床症状改善24 h后，将静脉给药改为口服药物治疗。如果门诊肌内注射/口服治疗后72 h内无临床症状改善，建议住院治疗、评估抗菌方案并进行排除诊断（包括考虑使用腹腔镜进行其他诊断）。美国指南与欧洲指南提出其推荐的方案之间没有显示疗效差异。见表2。

对于输卵管卵巢脓肿患者建议住院进行静脉治疗方案，其中美国指南建议至少住院24 h，在多西环素的基础上加用氯洁霉素或甲硝唑，法国指南建议确诊后不应延迟使用抗菌药物，当脓肿大于3～4 cm，必须通过超声影像引导穿刺或经腹腔镜检查引流。

对于抗菌药物的治疗疗程，英国、欧洲国家与美国指南均推荐14 d;我国西医指南建议不少于14 d;法国指南推荐10 d治疗非复杂性PID、住院治疗+口服治疗总时间14 d治疗复杂性PID，治疗总持续时间可根据病情延长到21 d。

2.2.4 中医指南关于盆腔炎性疾病的治疗方案 运用中医药疗法治疗盆腔炎性疾病是我国的优势和特色，中医指南规范了PID分期与辨证分型，不同发展阶段的治疗原则，各证型的中医治法和推荐处方。见表3。

目前仍存在3个问题：1）指南的西医治疗方案参考美国指南，而非我国本土化的PID西医治疗指南;2）确定了中西医结合原则，但未提供中西医联合具体处方及其疗效评价证据;3）目前抗菌药物治疗无症状早期或亚临床期尚无最佳治疗方案[1]，中医指南提出在仅有盆腔体征，或仅有轻微症状体征而无体温、血象升高的发病初期，以及处于病情缠绵疾病后期的亚急性PID，可单用中医药治疗，分别起到控制病情和扶正祛邪、促进康复的作用[2]，同时可以减少抗菌药物不必要使用。然而单用中医药治疗PID的临床研究较少，缺乏大样本、设计良好的临床研究证据支持[11]，未来还需要开展相关的研究来进一步证实以指导临床应用。

2.2.5 抗菌药物耐药性 细菌对抗菌药物的耐药性是PID治疗过程中不可忽视的问题[12]，4个国外指南均提及淋病奈瑟菌对喹诺酮类药物的耐药性增加，其中英国指南建议在淋球菌性PID高风险患者中应避免使用氧氟沙星和莫西沙星，在应用喹诺酮类药物治疗PID前，必须进行淋病奈瑟球菌的检测;欧洲指南则建议可用头孢曲松代替;美国指南不再推荐含有喹诺酮类药物的方案为常规治疗方案，但喹诺酮类药物对沙眼衣原体的治疗有效。此外欧洲指南提到由于生殖器支原体的耐药性增加，欧洲指南提及单剂量阿奇霉素有可能在生殖器支原体中引起大环内酯类耐药，如果可能的话，应仅限于已知生殖器支原体为阴性的女性使用。

我国西医指南目前缺少抗菌药物类耐药性的相应内容，中医指南提及联合中药减少耐药性，越来越多的研究提示加载中医药治疗盆腔炎能够降低对抗菌药物的耐药性[2，13-14]，但目前指南所涉及的中医药仍缺乏大样本、高质量的证据。

2.2.6 药物耐受性与不良反应 国外西医指南均提及了治疗方案可能的不良反应并制定了备选方案，我国西医指南亦有提及，但尚未说明可能的备选方案。药物耐受性是影响治疗依从性和疗效的重要因素。欧洲指南中提及其现有的两周抗菌药物治疗方案的依从率很差，所以药物的安全性和不良反应需得到更多的临床重视。

国内外指南中与抗菌药物治疗方案可能相关的不良反应及其备选疗法包括：1）英国指南与法国指南提示喹诺酮类药物可能会导致肌腱、肌肉、关节和神经系统的失能和潜在的永久性不良反应[15]，因此，英国仅推荐其用于二线治疗的备选疗法，法国指南则规定除没有其他选择时才允许选用;2）3个大型随机对照试验显示莫西沙星耐受性良好，但有发生严重肝反应的潜在风险，虽然并不常见（2003至2016年期间，英国报道12例，无死亡）[16];3）静脉滴注多西环素易出現疼痛不良反应，而且口服和静脉应用生物利用度相似，所以建议尽量口服治疗;4）我国指南提示静脉给药克林霉素加用庆大霉素静脉滴注或肌内注射的D方案时，应密切注意药物的耳、肾毒性;此外，有报告克林霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件;5）额外添加阿奇霉素可能导致胃肠道不良反应增加。

3 小结

3.1 在诊断标准方面 国内外指南均支持应将诊断PID的门槛保持在较低水平，因为PID缺乏特异性诊断指标诊断困难，而延误治疗会损害妇女的生殖健康[17-18]。除此之外，法国指南还提出一种对无并发症的PID新分类，即分为轻型和中型PID。中医指南则根据中医与西医诊断标准，确定了不同分型及其治则。

3.2 在抗菌药物选择方面 国内外指南的建议一致，即覆盖包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等可能的病原体的广谱抗菌药物联合治疗，并根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。国外指南提示尚未明确对某些厌氧菌覆盖范围有限的方案增加甲硝唑以提高厌氧菌覆盖的必要性，其中美国指南建议除非已确定扩大厌氧覆盖范围对急性PID的治疗作用不大，否则应考虑在第三代头孢菌素的治疗方案中加入甲硝唑，欧洲指南和英国指南建议中度和轻度PID患者可根据临床耐受情况决定甲硝唑应用与否。

3.3 在疗程方面 法国指南根据PID分型推荐了10 d与14 d不同方案，总持续治疗时间可根据病情延长至21 d;其余指南均推荐不少于14 d的抗菌疗程。

3.4 在抗菌药物耐药性方面 国外指南均提到喹诺酮类药物的耐药性增加，因其不良反应美国指南与法国指南不再推荐含有喹诺酮类药物的方案为一线治疗方案，我国西医指南暂且没有提到目前抗生素耐药性问题及其对应方案，中医药对耐药性的影响作用仍缺乏证据。

中医指南规范了PID中医辨证分型及治疗处方，提出以美国指南抗生素治疗为基础、中医药单用/联合抗生素的中西医结合原则。我国仍未有中西医结合具体处方方案及其疗效评价证据。

3.5 建议 国外指南均提到了抗生素的耐药情况，提示我国现有治疗方案也可能存在抗菌药物耐受性与不良反应等问题，因此建议我國西医指南根据本土地区耐药菌群特点以及临床证据制定基于本土化的抗菌药物诊疗方案以及备选方案。

国内外暂时无证据表明某种推荐的抗菌药物方案优于其他方案[19]，抗菌药物治疗无症状早期或亚临床期最佳治疗方案尚不清楚，只有很少数量的研究评估和比较了抗菌方案治疗后遗症（如输卵管不育和异位妊娠）的发病率[1]，而且抗生素使用面临着不可忽视的耐药性问题[20]。人们日益关注中医药治疗PID的潜力，并出台中医指南指导临床实践。越来越多的临床证据显示中医药联合抗菌药物治疗盆腔炎能够增强巩固疗效、缩短病程、减少复发率与后遗症产生等，从而减少抗菌药物的使用[21-22]。但对于中医指南提出在发病初期以及疾病后期可单用中医药治疗，目前缺乏充足高质量的证据支持，因此建议进行更多高质量的研究来确定这一结论。

对于中西医联合治疗，考虑到中药与抗菌药物之间可能存在未知的相互作用[10，23-24]，因此有必要制定建立在本土化证据上、对中药及抗菌药物联合治疗的用药时间和疗程进行循证评价的中西医结合具体治疗方案，以利于临床实践指导应用。

利益冲突声明：本研究无任何利益冲突

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（2020-07-17收稿 责任编辑：张雄杰）