乳腺癌术后疼痛综合征的临床特征及危险因素分析

苏小君,杨 英,方燕梅,宋 爽

(陆军军医大学第一附属医院乳腺甲状腺外科,重庆 400038)

乳腺癌是我国女性群体中发病率最高的恶性肿瘤,手术切除是其主要的治疗方式[1-2]。然而,乳腺癌术后并发症较多,其中术后疼痛十分常见。临床研究显示,乳腺癌术后慢性疼痛的发生率为20%～68%[3-4]。乳腺癌术后疼痛综合征属慢性疼痛的一种,主要是指乳腺癌术后胸部、肩部、上臂及腋窝出现超过3个月的疼痛[5-6],不仅在一定程度上会影响患者术后的生活质量,甚至还会降低患者对后续辅助治疗的依从性。而目前临床对于乳腺癌术后疼痛综合征的关注和认知略有不足[7-8],且乳腺癌术后疼痛综合征的临床特征及影响因素也尚未完全阐明[3,9]。因此,本研究通过对240例接受手术治疗的乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析,总结和探讨乳腺癌术后疼痛综合征的临床特征及危险因素,旨在为临床乳腺癌术后疼痛综合征的预防及诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1～7月我院收治的乳腺癌患者240例。患者年龄28～72岁,平均(48.93±7.48)岁；BMI为18～27 kg/m2,平均(23.14±2.68)kg/m2；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期169例,Ⅲ期71例。其中54例出现术后疼痛综合征,发生率为22.50%。本研究经我院医学伦理委员会审批(KY202106)。纳入标准：①行乳腺癌改良根治术或保乳术治疗,且经临床和术后病理证实为乳腺癌；②均为女性,生命体征稳定；③临床资料完整；④临床分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①术前已出现慢性疼痛；②合并肝、肾、心、肺功能严重异常；③患有精神疾病；④处于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料,包括年龄、BMI、临床分期、手术方式、是否合并基础疾病、是否接受清扫腋窝淋巴结和术后放疗、是否有慢性疼痛史、是否术前焦虑或抑郁以及发生术后疼痛综合征患者的疼痛部位和性质。按照是否发生乳腺癌术后疼痛综合征将患者分为未发生组和发生组,然后将上述指标纳入统计学分析。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0处理数据,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用Fisher确切概率法；采用单因素分析影响乳腺癌术后疼痛综合征的相关因素；采用多因素分析影响乳腺癌术后疼痛综合征的危险因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌术后疼痛综合征的临床特征

在发生乳腺癌术后疼痛综合征的54例患者中,疼痛性质以麻木为主,最常见的疼痛发生部位为患侧腋窝。疼痛性质的构成分别为：麻木46.30%(25/54),烧灼样疼痛25.93%(14/54),针刺样疼痛22.22%(12/54),其他5.56%(3/54)；疼痛发生部位的构成分别为：患侧腋窝44.44%(24/54),患侧胸壁27.78%(15/54),患侧手臂20.37%(11/54),其他7.41%(4/54)。

2.2 乳腺癌术后疼痛综合征的单因素分析

单因素分析结果显示,2组患者BMI、临床分期、合并基础疾病和手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者年龄、清扫腋窝淋巴结、术后放疗、慢性疼痛史和术前焦虑或抑郁比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 乳腺癌术后疼痛综合征的单因素分析(例)

2.3 乳腺癌术后疼痛综合征的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素分析,具体赋值如下：①年龄,≤50岁=1,>50岁=0；②BMI,>24 kg/m2=1,≤24 kg/m2=0；③临床分期,Ⅲ期=1,Ⅰ～Ⅱ期=0；④合并基础疾病,是=1,否=0；⑤手术方式,保乳术=1,改良根治术=0；⑥清扫腋窝淋巴结,是=1,否=0；⑦术后放疗,是=1,否=0；⑧慢性疼痛史,有=1,无=0；⑨术前焦虑或抑郁,是=1,否=0。结果显示,年龄≤50岁、清扫腋窝淋巴结、术后放疗、慢性疼痛史及术前焦虑或抑郁为乳腺癌术后疼痛综合征发生的危险因素,见表2。

表2 乳腺癌术后疼痛综合征的多因素分析

3 讨论

乳腺由脂肪、纤维组织、乳腺腺体及皮肤组成,主要位于皮下浅筋膜,在多种致癌因子共同作用下乳腺细胞可出现癌性突变,从而形成恶性肿瘤[10-12]。目前,外科手术是临床治疗乳腺癌的主要手段,其通过切除乳房清除病灶,具有不易复发、治愈率高等特点[13-14]。乳腺癌术后疼痛综合征的疼痛性质一般属慢性神经痛,主要由外周伤害性感受器损伤所致[15]。最常见的疼痛是由于手术过程中的神经损伤所致,特别是T2皮支间肋神经的损伤。近年来研究发现,乳腺癌患者术后疼痛综合征的发生率居高不下[16-17],因此,分析乳腺癌术后疼痛综合征的临床特征及危险因素具有重要意义。

本研究结果表明,年龄≤50岁、清扫腋窝淋巴结、术后放疗、慢性疼痛史及术前焦虑或抑郁为影响乳腺癌术后疼痛综合征的危险因素。乳腺癌术后疼痛综合征的发生率随年龄增长而逐渐下降,分析其原因主要为神经损伤是引起术后疼痛综合征的主要原因之一,相比于老年患者,年轻患者对神经损伤的感知度更高；且年轻女性乳腺癌的发病率明显高于绝经女性[18],因此,乳腺癌患者中的年轻女性基数相对更大,这可能在一定程度上影响结论。清扫腋窝淋巴结主要用于乳腺癌的精确分期,但其本身可能引发神经损伤等多种并发症,而神经损伤后可导致腋窝和手臂长期的感觉异常及疼痛[19]。在腋窝淋巴结清扫中，肋间臂神经常因显露受损，因此,应仔细解剖,在保证清扫质量和安全性的前提下,尽可能保留神经功能[20]。乳腺癌术后放疗可对放疗区域(胸壁、上臂)的末梢神经造成不可逆的损伤,从而引起神经源性疼痛,如臂丛神经损伤可导致上肢疼痛、麻木、无力感等[9]。而近期的研究表明,放疗前的中度或重度睡眠障碍与放疗后疼痛的增加有关[21],这提示在放疗策略不作调整的情况下,针对性地早期筛查出睡眠障碍人群并进行合理干预,可在一定程度上降低乳腺癌患者术后疼痛综合征的发生率。对于存在慢性神经病理性疼痛的患者,长期疼痛刺激导致中枢神经系统疼痛调节机制的改变以及部分脑功能的重塑可能是引起其术后疼痛综合征的原因,且长期的外周敏化及其造成的中枢敏化使患者对疼痛较为敏感。临床研究显示,慢性疼痛患者更易发生术后疼痛综合征[22]。因此,对于存在慢性疼痛史的患者,进行围术期疼痛综合管理,可能对预防或减轻术后疼痛综合征有效。有研究认为,术前焦虑或抑郁这一心理因素在术后疼痛综合征发生过程中尤为重要,术前焦虑或抑郁使得患者的应激反应较强,易诱发术后急性疼痛,导致术后疼痛综合征的发生,其病理生理学基础主要是焦虑或抑郁可引起5-羟色胺和去甲肾上腺素变化,从而导致心理异常及病理生理异常。故对于术前存在焦虑或抑郁的乳腺癌患者,可考虑同时进行抗焦虑或抑郁的行为干预和药物治疗,以减少术后疼痛综合征的发生[23-24]。

综上所述,乳腺癌术后疼痛综合征患者的疼痛性质以麻木为主,患侧腋窝是最常见的疼痛部位；年龄≤50岁、清扫腋窝淋巴结、术后放疗、慢性疼痛史及术前焦虑或抑郁是乳腺癌术后疼痛综合征发生的危险因素。临床应基于乳腺癌术后疼痛综合征的特征及其危险因素,预先有计划地对高危患者进行干预和预防,以降低患者术后疼痛综合征的发生率和疼痛程度,最大程度改善患者的术后生活质量。