经食道三维超声心动图在心脏疾病诊断中的应用

蒋国盟，廖 莹，张国美，刘蜻蜻*

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院超声科，云南大理 671000）

经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE） 是经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）的必要补充，TEE 探头通过食道贴近心脏后方，可显示因深度及角度所致TTE检查的盲区，避免胸壁及肺气干扰，提高诊断的敏感性与可靠性，具有定性、定量、定时的基本功能，也可使用高频探头提高分辨率，获得更加清晰的检查图像，提高诊断的准确性。常用于常规经胸检查成像困难或显示不满意、诊断难以明确的心脏或大血管疾病患者，包括各类心血管畸形、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、主动脉疾病、心脏占位性病变、冠状动脉疾病，也应用于人工瓣膜功能评价及肺静脉血流的观察与检测。由于TEE 检查的绝对禁忌证较少，适用于大部分临床患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将2018年11月至2020年7月于大理大学第一附属医院门诊及确诊住院接受TEE检查患者纳入研究，共208 例，多因胸闷、心悸、头晕头痛、气促乏力、脑梗死相应症状（如步态不稳、言语不清等）及心胸脑相关症状就诊，其中，男性91例，女性117 例，年龄13～79 岁，精神状态佳，意识正常，可配合检查，患者均未存在严重心律失常、严重心力衰竭、持续高热不退、急性心肌梗死、食管静脉曲张、近期食道及胃部手术史、活动性上消化道出血、气管食管瘘、咽部及食道梗阻、食管憩室或食管癌、剧烈胸痛、胸闷、咳嗽无法缓解、内脏穿孔及颈椎不稳定等疾病或症状。本次检查的方法及目的已告知患者及其家属，并签署知情同意书。

1.2 使用仪器 选用飞利浦EPIQ7C 彩色多普勒超声诊断仪，经食道超声三维探头X7-2t，频率为2～7 MHz。

1.3 方法 所有受检者先进行常规TTE 检查，检测心脏解剖结构、运动情况及心功能。再进行TEE检查，检查前含服盐酸丁卡因胶浆5 min，进行口咽部局部麻醉，患者取左侧卧位，放置撑口器，缓慢插入探头，通过调整探头深度及角度获取相应切面数据，通常选取主动脉根部短轴切面、四腔心切面、五腔心切面、二房心切面、左心耳切面、主动脉根部长轴切面、右室流出道切面与上腔静脉长轴等切面，探查不同深度、角度心脏结构与血流信息。

1.4 观察指标 对比两种检查诊断结果的检出率及对房间隔病变诊断的差异性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验比较样本检出率，采用t 检验对比检查的差异性，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法对心脏疾病的检出情况比较 TEE对患者房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）、房间隔膨出瘤、心内血栓、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）、瓣膜病变、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD） 及左心房黏液瘤的检出率为73.56%，高于TTE（51.43%），差异有统计学意义（χ2=21.703，P＜0.05）。见表1。

表1 两种方法对心脏疾病检出情况比较［n（%）］

2.2 两种方法对房间隔病变检查结果差异的比较对经两种方法检出ASD 或PFO 患者的检查结果进行比较发现，47 例患者两种检查结果相同，38 例患者两种检查结果出现差异，对两种检查结果差异进行t 检验，差异有统计学意义（t=8.241，P=0.00＜0.05），均值差值为0.447，差分95%CI 为0.34～0.55。

3 讨论

成人先天性心脏病（adult congenital heart disease，ACHD）多由心脏特殊解剖结构、急慢性疾病迁延发展等因素引起，受到遗传因素、胎儿期宫内感染、心脏毒性药物及环境等因素影响〔1〕。有研究〔2〕指出，随着胎儿筛查及育龄人群对产检越来越重视，婴幼儿先天性心血管病的发病率逐年下降，医疗的进步使先天性心血管病患者可存活至成年。因此，对存在相应临床症状、体征的心脏病患者进行定期心脏超声检查，从结构及血流层面了解患者心脏生理情况，长期系统性评估患者心功能，对ACHD 患者有着积极的作用。

目前，超声心动图是检查心脏疾病最普遍的方法，可以对心脏的结构、形态、血流动力学状态和心功能做出合理评价〔3〕，而TTE 检查易受到胸部声学窗口的限制，受到胸廓及肺部干扰，无法显示或错误显示某些心脏结构，从而影响诊断和鉴别〔4〕。TEE 为成人心脏疾病的诊断带来了新的思路，使心脏疾病诊断的敏感性及特异性明显增高〔5-6〕。在本研究中，对208 例患者的检查结果进行比较发现，TEE 与TTE 对不同心脏疾病的诊断具有较大差异，TEE 避开干扰因素后减少了伪像的形成，特别针对ASD、PFO 的确诊，结果显示，TEE 在对房间隔病变检出中的敏感性及准确性明显高于TTE，差异有统计学意义（P＜0.05）。TEE 的优势是从心脏后方近距离探测房间隔，多轴向切面的变换角度，不再将选择局限于固定切面，使声束垂直于房间隔，避免回声失落现象，可明确房间隔缺损的诊断，区别房内沟通是因为ASD 或PFO。一方面，TEE 通过近距离观察心脏结构和活动，对心内膜垫缺损的分型有准确的观测，可以更好地观察瓣膜病变和对ASD 进行分型，更适合应用于房间隔缺损修补术的术前指导及术后随访〔7-8〕；另一方面，在隐源性脑卒中的形成中心源性脑卒中是不可忽视的因素，大量研究表明，心脏血栓的形成与左房及左心耳血流状态相关，左心耳是一个狭窄的盲端结构，ASD 的存在使左房血流紊乱、速度减慢，易于左心耳处形成血栓，在临床上行经导管房间隔缺损修补术时，当导丝从右房经缺损口至左房时易触碰血栓致其脱落，从而引起动脉栓塞的发生，所以在行修补术前应进行TEE 检查，排除心房内血栓可能；且3D-TEE 可提供独特的三维视角观察左心耳，直接测量左心耳开口面积及深度参数〔9〕；而房颤的发生易导致心内血栓的脱落，在非瓣膜性房颤患者中，也应注意左心耳血栓的形成，早期诊断以避免脑血管意外的发生，因此，TEE 对于房颤患者具有重要的临床意义〔10-11〕。TEE 对心脏疾病的检出率及对房间隔病变检查的准确率均高于TTE，但因TEE 需要通过探头插入食道操作，所以进行TEE 检查有较多的相对禁忌证，检查前应对患者进行严格筛选。虽然进行TEE 检查的创伤小，但患者可能对食管侵入性操作具有抵触及不耐受。TEE 可进退、旋转、屈伸进行声束的0°～180°多平面扫查，但对心脏的整体性观察不足〔12〕。而TTE 探头用于患者体表，可任意调整扫查部位和角度，观察窗口更为广泛、全面，禁忌证相对较少，因此在临床诊断中应将两种方法结合应用。