基于德尔菲法的模拟医患训练在中医四诊技能训练课中的应用

黎凤仪 李成林 郑会斌 罗锦伟

【摘 要】本文论述基于德尔菲法的模拟医患训练在中医四诊技能训练课中的应用，模拟训练以医患沟通为主要内容，题目设若干表演情景，教师负责对学生在沟通上存在的问题给予指导和纠正，并基于德尔菲法对教学效果进行调查问卷统计和总结，结果显示，基于德尔菲法的模拟医患训练在中医四诊技能训练课中的应用，可有效提高学生的医患沟通能力与四诊各种诊法的综合运用能力，提高医患沟通的满意度，具备教学推广价值。

【关键词】德尔菲法 中医四诊 模拟医患训练

【中图分类号】G  【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2021）23-0024-04

中医诊法是中医诊察、收集病情资料的基本方法和手段，主要包括望、闻、问、切，简称“四诊”。准确运用中医诊法，能够为疾病的临床诊断及辨证论治提供重要的依据。模拟医患训练，是指教师根据教学内容和教学目标，设计尽可能接近实际情况的场景，让学生扮演其中的角色，在模拟情景中学习和掌握相关的知识和技能。德尔菲法是一种应用广泛的专家咨询法，即应用专家的意见给出结论或评判。德尔菲法的最大特点是专家独立地对调查或评判对象给出自己的结论。专家只能向被调查或被评判者询问情况，而专家间不能相互讨论，甚至交换意见，确保实验的匿名性。

近年来，我国医患纠纷事件陡增，部分原因是因为实习生临床工作经验不足，与患者之间的沟通不到位。同时，我國的医生培养体制向来专注于医学知识和专业技能的培养，在课程的设置中，人文教育课程不足，缺乏人文环境的熏陶，对人文精神和人文医学执业技能的培养不够，培训方法刻板，理念落后，教学内容枯燥，教学手段单一，方法也比较原始，导致医学生的医患沟通技能不足。在国外，教育者已将“理论学习—模拟训练—临床实践”三种教学方式结合，形成一种具有实践性的教学模式。因此，在医患关系尖锐的形势下，迫切需要探索出一种新的教育方式，在医学生进入临床实习前进行医患模拟训练，培养学生的医患沟通能力，有助于减少医患纠纷的发生，对提升医疗执业安全具有实际意义。

一、资料与方法

（一）一般资料

从2017级中医学专业学生中抽选300名学生作为研究对象。模拟患者的证型取自中医“十三五”规划教材第十版《中医诊断学》中所列的常见证型，由学生抽签随机决定。同时，从教师骨干中随机选取10名作为点评组，选取的教师在本次实验开始前都接受过标准化医患沟通教学方法相关知识的学习。学生基本情况见表1。

运用德尔菲法的关键是选择咨询专家，其纳入标准：从事相关教学超过10年，职称应为讲师以上，自愿配合参与3轮调查。本研究共纳入15名专家，主要涵盖中医诊断学、模拟训练、医患沟通3个领域。专家情况见表2。

（二）方法

以2017级中医专业300名学生为研究对象，前期研究以医患关系理论与中医四诊学习为主，在技能训练阶段，随机分为10组，每组30人，以小组为单位，由每组组长抽签决定题目。模拟训练的主要内容为医患沟通，题目分为若干情景，每个情景设A、B两组（A组扮演患者，B组扮演医生）。抽到相同序号的2个小组进行汇报，先由A组进行情景模拟扮演患者后，B组随即与A组进行情景互动。情景模拟训练需按题目要求进行准备，要求所有组员参加，并进行人员合理分工，例如由一名学生扮演患者，其他学生分别扮演不同职称的医生或护士，模拟在临床上真实诊病的全过程。

模拟沟通内容：一是医患模拟前，医生扮演者先简单介绍自己。二是向病人及其家属（不同教育背景、不同社会阶层、不同职业、不同性别、不同年龄等）介绍患者目前的病情、存在的主要问题、需要进行的检查与治疗以及疾病的预后情况。三是回答病人及家属所提出的各种问题，包括合理使用肢体语言。要求不得偏离主题，需先提炼该案例的四诊资料、试述本案例的主诉等，然后进入医患模拟沟通，表演组按题目要求充分展开想象，模拟真实医疗现场可能发生的各种情景以及医护人员的现场应对方式，并以组为单位撰写该模拟患者的门诊病历。点评组根据表演，分别从良好医患沟通的重要性、医患沟通技巧、医患关系紧张原因、在医疗工作中所应遵循的法律法规等方面进行点评。各组汇报后，由带教老师进行打分、统计和总结。随后，由教务处相关专家教授基于德尔菲法进行调查问卷询函，总结出医患模拟训练在中医四诊技能训练课中的应用价值以及造成医患关系紧张的原因，并就医患沟通技巧和医患关系进行讲解，使学生从情景模拟的感性认识中回归到理性认识。通过学习，学生能更好地了解我国医患关系的现状及造成医患关系紧张的原因，意识到良好的医患沟通的重要性，善于运用沟通技巧，从而建立和谐良好的医患关系。

（三）评价标准

学生表演完毕，带教老师从以下三个方面进行评价，每个方面设满分为10分，依据学生表演的流畅度、医患沟通的技巧与相关知识的掌握程度等打分，总分大于18分即合格。评价标准：医生扮演者向患者及其家属扮演者介绍的病情相关专业知识是否正确且易于理解;医生扮演者与患者及其家属扮演者交谈时语言是否流畅，态度是否亲切等;患者与家属扮演者对患者的病情及目前治疗方案是否真正了解，是否同意签字。

（四）指导

带教老师依据学生的评分以及在模拟训练中的表现，指出学生在沟通技巧、沟通态度以及专业知识等方面存在的问题并予以纠正，使学生能够及时发现并改正自身存在的问题。

（五）问卷制定及内容

利用检索工具如SCI（科学引文索引）和CSCD（中国科学引文数据库）等，回顾医患关系、医患沟通相关指南、中医四诊技能训练、医患模拟训练等相关文献，制定“中医四诊技能训练与模拟医患训练调查问卷表”。其中包括四诊的重要性、四诊临床运用的特点、医患关系紧张的原因、医患沟通的主要问题、怎样缓解医患关系等五个方面，包括望诊、问诊、闻诊等共35个条目。

（六）观察指标

各项指标均采用Likert度量法，评价指标赋值依据共分5度：非常重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要，分别计为5分、4分、3分、2分、1分。专家赋值依据专家对问题的熟悉程度，分为很熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分别计为1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。专家对问题的判断依据为模拟实践经验、理论知识分析、参考资料、直观选择，分别计为0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。统计指标量化标准见表3。

（七）统计学方法

各项数据均采用Excel录入建立数据库，使用SPSS22.0分析，对参与问卷调查学生的积极系数、权威程度、集中程度、意见协调程度进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果分析

（一）专家积极系数

积极性用有效回收率表示，本研究进行了3轮调查，每轮发出调查问卷15份。第一轮回收问卷15份，有效问卷15份，问卷有效回收率100%。第二轮回收问卷15份，有效问卷15份，问卷有效回收率100%。第三轮回收问卷15份，有效问卷15份，问卷有效回收率100%，表明专家的积极性高。

（二）专家权威程度

权威程度（Cr）由Cs和Ca两个因素决定，根据Cr=（Ca+Cs）/2计算。由表4可知，三轮Ca分别是0.926，0.929和0.933，Cs分别是0.816，0.816和0.831。三轮权威程度分别为0.871，0.873和0.882。三轮权威系数均>0.8，说明参与本次调查问卷的专家均有较高的权威性。

（三）专家集中程度和协调程度

一般用条目重要性评分均数及其变异系数来反映集中程度。一般重要性评分均数>3.5分，变异系数<0.25可保留条目。本研究中，三轮调查问卷咨询条目重要性得分分别是3.20～4.93，3.40～4.91和3.85～4.90。变异系数分别是0.00～0.38，0.05～0.33和0.08～0.24。第一轮与第二轮部分条目重要性得分<3.5，而在第三轮时，所有条目重要性得分均>3.5，表明经两轮调查问卷后，专家对条目的认可度趋于一致。且经两轮调查问卷后，第三轮变异系数<0.25，表明专家意见趋于一致。协调程度用Kendall系数表示，包括变异系数（CV）、协调系数（W）和显著性检验P值。运用Kendall协调系数W检验计算得出，第一轮W值为0.167，第二轮W值为0.272，第三轮W值为0.368，显著性检验P值<0.001，表示差异具有统计学意义，详见表5。因此，本研究中专家意见协同程度较高。

（四）问卷条目的处理

根据条目均分<3.5和（或）变异系数>0.25为删除或修改的标准。第一轮，删除条目1项，修改条目3项。第二轮，删除条目0项，修改条目2项。第三轮无删除条目与修改条目，即表明第三轮专家的意见趋于一致。详见表6。

（五）调查问卷的确立

经过三轮调查问卷，权威程度0.882>0.700，协调系数0.368>0.300（P<0.01），即可停止本次调查。最终形成的调查问卷包括四诊的重要性、四诊临床运用的特点、医患关系紧张的原因、医患沟通的主要问题、怎样缓解医患关系等5个维度34个条目。

三、讨论

（一）造成医患关系紧张的原因

1.患者方面

对自身的病情认识不足，缺乏基本的医学素养是目前大部分患者的问题所在。部分患者及其家属扮演者对病情的认识掌握不够，侧面表现出我国大部分患者及其家屬对其病情的了解不够深刻。随着百姓的生活水平逐渐提高，他们对健康的期望值也随之提高，因此常常会出现期望效果与实际治疗效果差别过大的情况。所以，对患者方面而言，应尽量提高自身的医学素养，打破医疗信息的不对等。

2.医生方面

医患间的沟通问题是导致双方紧张的根本原因。医患间的良好沟通能使患者更好地了解疾病、治疗方法、治疗目的及其预后等。然而在实际的生活中，医患沟通环节却相当薄弱。多数患者并不了解疾病常识和诊疗方法等，医患间缺少有效的沟通，导致双方缺乏理解及信任。同时，存在部分医生道德水平低下、职业素养不够的情况。部分医生的个人道德品质低下，难以抵挡金钱及利益的诱惑，在对患者进行诊疗时，过度追求个人的利益而为患者开具许多不必要的药物及检查项目，给患者造成了不小的经济负担，从而引起患者的不满，导致医患间的关系紧张。

3.社会方面

近年来，关于医闹、伤医、医疗纠纷等的相关报道渐增。其中真实的事件固然有许多，但也存在部分媒体在报道时断章取义，刻意炒作，为了博人眼球，明显倾向于患者这个弱势群体，注重扩大患者的索赔问题而忽视医疗纠纷和事故本身的客观问题所在。媒体的这种不良报道使医疗机构与患者间的信任逐渐崩塌，医患关系愈来愈紧张，极大影响到医患双方的和谐关系。

4.政策方面

当医患双方发生矛盾时，由于医院没有建立起畅通、完善的医疗纠纷投诉管理体系，导致患者与医生产生纠纷时找不到一条正确、合理的途径，从而使部分患者采取极端的方式处理与医生的纠纷。医院建立一个畅通完善的医疗纠纷投诉管理体系，一方面可以保证患者的权益不受侵害，当患者遇到医疗纠纷时，有一条完善的途径可以去处理;另一方面通过投诉管理体系，可以督促医生提高工作质量与改善工作态度。

（二）面对医患关系紧张的对策

1.患者方面

针对大部分患者存在的医学知识缺乏的问题，应当加强医学知识的宣传。例如在电视、广播、网络以及线下讲座等方面进行知识宣传，让患者明白医生是为患者着想的，开具的检查单是为了更清楚地查明患者的疾病。医生所做的一切都是为了患者的健康，而不是为了个人的利益而盲目地开具检查单，徒增患者的负担。患者应当充分信任医生，积极配合医生的治疗，才能更快地治愈疾病。

2.医生方面

加强医生的医患沟通能力是解决问题的关键之处。各大医学院校在本科期间应当适当增加模拟医患训练课程以及医院见习课，让医学生从本科阶段便能进行初步的医患沟通，并明白医患沟通的重要性。使学生能够在面对患者时，将复杂的疾病简单化，让患者清楚地认识该疾病。对于在职的医生，应当加强其职业素养与道德水平，完善各方面的考核系统，通过考核以提高医生的医疗水平与道德水平。此外，作为医生还应当心系百姓，切勿为了个人的蝇头小利而不顾患者的经济情况，避免造成医患间的隔阂与纠纷。

3.社会方面

有关部门应当加强对媒体方面的监督力度。对涉及医患关系这类比较敏感的、容易使百姓对医生这个行业产生偏见的报道，应当进行仔细核实，确认是否属实，方能进行报道。同时媒体部门还可对医院组织的义诊活动等进行宣传，让患者更好地认识医生这个行业。

4.政策方面

完善医疗纠纷投诉体系迫在眉睫，并且在很大程度上能够避免医生受到伤害。医院方面可以通过建立网上投诉、办公室投诉、电话投诉等途径，让患者遇到纠纷时得到正确处理，而不是被迫采取一些极端的方式来解决医患间的纠纷。此外，建立完善的投诉机制还能监督医生的行为，有效督促医生提高工作质量与改善工作态度，还避免部分道德低下的医生在这个行业中滥竽充数，损害患者的个人利益。

随着医患纠纷的增多，医患沟通技能培训显得愈来愈重要，但实习生对医患沟通的学习仍然不够重视，还处在需要学习教育的阶段。基于德尔菲法，结合既往文獻研究与学生模拟实验，自行设计医患模拟训练流程图，其创新之处在于，有助于学生了解医患沟通的重要性，尽快适应临床实习岗位，培养学生综合临床技能及解决问题的能力。同时基于德尔菲法进行多轮调查问卷，保证了调查问卷的专业性、科学性、简捷性与高效性。此外，本模拟试验同时适用于其他医学院校，实用性更强，能有效提高学生的四诊技能与医患沟通能力。

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【作者简介】黎凤仪（1985— ），女，硕士，广西中医药大学赛恩斯新医药学院讲师，主治医师，研究方向为肾病的中西医结合基础与临床研究;李成林（1965— ），博士，广西中医药大学赛恩斯新医药学院主任医师;郑会斌（2000— ），男，广西中医药大学赛恩斯新医药学院学生，研究方向为中医学;罗锦伟（1985— ），硕士，广西中医药大学第一附属医院主治医师，研究方向为心血管内科的中医临床与研究。

（责编 丁 梦）